糖尿病酮症酸中毒(DKA)PPT.ppt

糖尿病酮症酸中毒 （DKA）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病 糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 (相对或绝对)升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗 大量酮体产生 细胞内脱水,电解质紊乱 代谢性酸中毒 DKA临床表现 DKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理 高血糖原因 胰岛素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脱水等 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍 由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状 DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理 原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与 脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理 酸中毒：酸性代谢产物的堆积 碳酸氢根的大量丢失 急性肾功能衰竭等 脱水 渗透性利尿 酸性代谢产物的排出 入量不足等 电解质紊乱 以低钾为主 血磷也降低 糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级 按程度可分为三级 轻度：仅有酮症而无酸中毒 中度：有酮症及轻、中度酸中毒 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者 DKA的临床症状的临床症状 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐 小腿肌肉痉挛 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)血糖的实验室检查血糖的实验室检查 血糖明显升高 一般在16.7-33.3mmol/L左右 33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍 极少数病人可达55.5mmol/L以上 血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗 血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高 血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入 血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病 其他实验室检查其他实验室检查 CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 DKA的临床症状 血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35 阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多 血酮体阳性 尿糖、酮体阳性 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 补充镁 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理 补充液体补充液体 充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml 8000ml，头2h补充1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml；液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则 胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法 当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/h 如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u 保持血糖在180mg/dl左右 使用小剂量胰岛素的理论基础使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24min 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。钾的补充钾的补充 当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾 补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/L以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾 葡萄糖的补充葡萄糖的补充 补充葡萄糖的目的 促进酮体的消除 补充热量 补充葡萄糖的量 最低需要量为800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d 静脉补充葡萄糖的速度：8g/h 补充镁离子补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足 补充镁疗法 可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正 补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证 血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充 对症处理对症处理 控制感染 伴高热的患者要降低过高的体温 注意水和电解质的平衡 保持呼吸道的通畅 注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂 每天所需要热量的平衡 DKA的预防的预防 血糖长期控制在允许的范围内 日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生 发生感染性疾病要及时处理 应激情况要妥善控制好血糖 不要随意停用抗糖尿病的药物治疗 糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （HHNDC）HHNDC的特点的特点 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L 血清钠155mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍 HHNDC的诱因的诱因 各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等 水摄入不足 失水过多 摄入过多的高糖物质 某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等 HHNDC的发生机制的发生机制 利尿剂利尿剂 口渴中枢受损口渴中枢受损 限制进水限制进水 脱水、低血钾脱水、低血钾 拮抗激素拮抗激素 高渗性利尿高渗性利尿 应激因素 新确诊糖新确诊糖 尿病尿病 某些药物某些药物 胰岛素胰岛素 高血糖高血糖 HHNDC的临床表现的临床表现 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史 典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动 全身脱水症状明显 严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状 可有伴发疾病的症状和体征 HHNDC化验检查化验检查 血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性 血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性 血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒 血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18 警惕警惕HHNDC的发生的发生 凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者 出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者 有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者 大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者 有水摄入量不足或失水等病史者 HHNDC诊断要点诊断要点 中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病 脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸 血糖及血浆渗透压升高 尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性 本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别 HHNDC诊断标准诊断标准 血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L 血清Na+150mmol/L 动脉血气分析pH 7.30 尿糖强阳性 尿酮体阴性 处理原则处理原则 积极补液 胰岛素的应用 补钾 并发症的治疗原则 积极补液积极补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要 液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；确诊即输入生理盐水 输入低渗液体（0.45%盐水）的指证 血糖600mg/dl 血浆有效渗透压350mOsm/L 血Na+155mmol/L 积极补液积极补液 补液量的估计 按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d 头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量 输液注意事项 补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液 心、肾功能 每日保持糖分在200克左右 胰岛素的应用胰岛素的应用 首先静脉推注10U短效胰岛素 此后以2-5u/h的速度静脉点滴 当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h 将血糖维持在11.1mmol/L 纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗 为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 补钾补钾 本病体内失钾相当多，可达5 10mmol/L 脱水及输液过程中可产生血钾过低 当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h 口服钾者 46克氯化钾/d 10枸橼酸钾4060ml/d 并发症的治疗原则 并发症的治疗 各种感染 预防褥疮 心肺功能的治疗 伴发和合并疾病的治疗 DKA与与HHNDC的鉴别的鉴别 DKA HHNDC 血糖 400-800mg/dl 800mg/dl HCO3 20 -10可能昏迷 pH 380mOsm/L 酮体