糖尿病足-梁伟.ppt

糖尿病足糖尿病足 哈尔滨医科大学附属第二医院 内分泌-代谢科 梁 玮 糖尿病足糖尿病足(diabetic foot,DM(diabetic foot,DM)1 1 、定义 2 、流行病学 3 、危险因素 4 、发病机制 5 、临床表现 6 、糖尿病足病变的分类和分级 7、临床检查 8 、治疗 9 、预防 19991999年年,世界卫生组织世界卫生组织(WHOWHO )对糖对糖尿病足尿病足(diabetic foot,DF)(diabetic foot,DF)的定义是的定义是:糖糖尿病患者由于合并神经病变及各种尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和感染、溃疡形成和(或或)深部组织的破深部组织的破坏。坏。1 1、糖尿病足的、糖尿病足的定义定义 西方国家西方国家5%10%5%10%糖尿病患者有不同糖尿病患者有不同程度足溃疡程度足溃疡,1%,1%的糖尿病患者截肢的糖尿病患者截肢 ；糖尿病足是许多国家截肢首位原因糖尿病足是许多国家截肢首位原因 ；美国每年实施美国每年实施6000060000例非创伤性下肢例非创伤性下肢手术中，手术中，5 0%5 0%为糖尿病患者，国内报为糖尿病患者，国内报道截肢率约为道截肢率约为4646 。2 2、糖尿病足的糖尿病足的流行病学流行病学 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的者的15 15 倍倍 ；美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花花在糖病病足的治疗上，截肢的医疗在糖病病足的治疗上，截肢的医疗费用更高，美国平均费用为费用更高，美国平均费用为2.52.5万美万美元元,瑞典瑞典4.34.3万美元万美元 。我国资料我国资料 ：我国住院糖尿病足的患病率为我国住院糖尿病足的患病率为 1.6%1.6%6.4%6.4%；近年来近年来,糖尿病病足溃疡和足坏糖尿病病足溃疡和足坏 疽的患者正在增加疽的患者正在增加 。20042004年据美国保险部门统计年据美国保险部门统计:每例每例溃疡发生平均经济费用为溃疡发生平均经济费用为45954595美元。美元。由此看来由此看来,糖尿病足不仅是医学问糖尿病足不仅是医学问题题,也是社会问题和经济问题。也是社会问题和经济问题。3 3、糖尿病足、糖尿病足危险因素危险因素 （1 1）神经病变）神经病变 （2 2）外周血管病变）外周血管病变 （3 3）感染）感染 （4 4）其他危险因素）其他危险因素 （1 1）神经病变）神经病变 有有 6 0%6 0%7 0%7 0%的糖尿病患者的糖尿病患者会发生神经病变会发生神经病变,周围神经病变周围神经病变是导致糖尿病足溃疡最重要的原是导致糖尿病足溃疡最重要的原因之一。因之一。(2)(2)外周血管病变外周血管病变 血管病变的严重血管病变的严重程度是决定伤口能程度是决定伤口能否愈合及是否需要否愈合及是否需要截肢及决定截肢平截肢及决定截肢平面的主要因素。面的主要因素。(3)(3)感感 染染 糖尿病患者不但糖代谢异常糖尿病患者不但糖代谢异常,而且而且白细胞功能和细胞免疫受损。由于白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在神经病变和外周血管病变的存在,微微小的创伤即可引起微生物的侵袭和小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染感染,并且感染易于扩散。并且感染易于扩散。(4)(4)其他危险因素其他危险因素 足部畸形足部畸形、视力障碍视力障碍、吸烟吸烟、超重超重、患者缺乏相关教育等因素患者缺乏相关教育等因素都与糖尿病足的发生和发展有一都与糖尿病足的发生和发展有一定的关系定的关系。病理基础病理基础 血管病变血管病变 神经病变神经病变 注：注：糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变 4 4、糖尿病足的、糖尿病足的发病机制发病机制 血管病变血管病变 由于机体持续处于由于机体持续处于高血糖状态，脂代谢高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝状紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障碍态以及下肢循环障碍等诸多因素使病人的等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生血下肢动脉容易发生血管病变管病变 。神经病变神经病变 糖尿病性神经病变会糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足保护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足部的保护措施部的保护措施，从而极易引起物理性的从而极易引起物理性的损伤损伤，一旦受损后一旦受损后，病理生理改变又使病理生理改变又使其不易修复其不易修复，感染难以控制感染难以控制，最后发展最后发展成为足坏疽成为足坏疽。(见图见图1 1)糖尿病糖尿病 小血管病变小血管病变 小小范范围围坏坏疽疽 血栓形成血栓形成 伴大血管伴大血管 阻塞阻塞 步态改变步态改变 骨骼改变骨骼改变 皮肤萎缩皮肤萎缩 广泛广泛 坏疽坏疽 畸型足畸型足 感染感染 溃疡溃疡 血管病变血管病变 神经病变神经病变 大血管大血管 病变病变 运动神运动神 经病变经病变 感觉神经病变感觉神经病变 自主神自主神 经病变经病变 皮肤出皮肤出 汗减少汗减少 感染感染 中等范围坏疽中等范围坏疽 无痛性创伤无痛性创伤 机械、化机械、化学损伤学损伤 温度改变温度改变 肌肉萎缩肌肉萎缩 溃疡溃疡 皮肤干皮肤干 裂破损裂破损 感染感染 新持重点新持重点 糖尿病足的症状可以分为糖尿病足的症状可以分为3 3大类大类：（1 1）皮肤表现）皮肤表现 ：皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉皮肤搔痒、干而无汗、肢端发凉 ；浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、浮肿或干燥、颜色变暗、有色素斑、毳毛脱落。毳毛脱落。肢端皮肤干裂或水泡、血泡、糜烂、肢端皮肤干裂或水泡、血泡、糜烂、溃疡或坏疽、坏死。溃疡或坏疽、坏死。5 5、糖尿病足的、糖尿病足的临床表现临床表现（2 2）感觉异常：）感觉异常：肢端刺痛、灼痛、麻木肢端刺痛、灼痛、麻木 感觉迟钝或丧失感觉迟钝或丧失 脚踩棉絮感、鸭步行走脚踩棉絮感、鸭步行走 间歇跛行、下蹲起立困难。间歇跛行、下蹲起立困难。（3 3）其他）其他 ：可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等；可形成弓形足，槌状趾，鸡爪趾等；足背动脉搏动减弱或消失。足背动脉搏动减弱或消失。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现（1）间歇性跛行间歇性跛行 ：是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺血使是一种缺血的早期表现，主要是由于下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及肌肉血供不足，行走一段距离后下肢乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休息后麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休息后方可使症状缓解方可使症状缓解 ；休息痛，夜间痛休息痛，夜间痛 ：则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心脏输则是因为下肢缺血加重时引起，而睡眠时心脏输出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使疼痛出血量的减少使下肢灌注血量也最少，进而使疼痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛常在夜间加重，故称休息痛、夜间痛 ；动脉搏动动脉搏动 ：则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失。则是指足背及胫后动脉搏动减弱，严重者搏动消失。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现（2 2）感觉异常感觉异常 ：为感觉手足麻木、刺痛、烧灼痛为感觉手足麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失，感觉丧失一般是神经病或感觉丧失，感觉丧失一般是神经病变所致，但突然动脉血管堵塞也可以变所致，但突然动脉血管堵塞也可以使下肢失去感觉。使下肢失去感觉。糖尿病足的糖尿病足的特殊表现特殊表现（3）皮肤表现皮肤表现 ：有皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆有皮肤营养不良、干燥、无汗、变脆而无弹性，皮温下降，毛发脱落，由于而无弹性，皮温下降，毛发脱落，由于皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄、皮肤及皮下组织缺乏营养，使皮肤变薄、苍白，而且皮下组织明显消耗，这说明苍白，而且皮下组织明显消耗，这说明动脉血供差已持续较长时间动脉血供差已持续较长时间 。6 6、糖尿病足病变的、糖尿病足病变的分类和分级分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是 在在神经病变和血管病变的基础上合神经病变和血管病变的基础上合 并感染并感染 .根据病因，根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏可将糖尿病足溃疡和坏 疽分为神经性、缺血性和混合性疽分为神经性、缺血性和混合性 .根据病情的根据病情的严重程度进行分级。常严重程度进行分级。常 用的分级方法为用的分级方法为WagnerWagner分级法分级法 。按糖尿病坏疽分为三种按糖尿病坏疽分为三种：分为干性坏疽、分为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽。湿性坏疽和混合性坏疽。7 7、糖尿病足的糖尿病足的检查检查 所有的糖尿病患者均应该每年至少所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足检查一次足 评估保护性感觉评估保护性感觉 足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常 有否血管病变有否血管病变 皮肤是否正常皮肤是否正常 有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访 检查检查 1 1 感觉的评估手段感觉的评估手段 尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉 音叉震动觉音叉震动觉 感觉阈值测定感觉阈值测定（如（如TSATSA-II II感觉测定仪）感觉测定仪）肌电图检查肌电图检查 周围血管周围血管 皮肤温度皮肤温度 足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动 踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）血管超声血管超声 血管造影血管造影 踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：方法：踝或胫后动脉收缩压踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：结果：正常比值正常比值:1.0:1.0-1.4 1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.90.9 中度供血不足：中度供血不足：0.50.5-0.7 0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：0.30.3-0.5 0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死 检查检查 2 2 神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡 足趾外翻足趾外翻 CharcotCharcot关节病所致关节畸形关节病所致关节畸形 糖尿病有关的关节运动受限糖尿病有关的关节运动受限 检查检查 3 3 足部感染足部感染 表浅的感染表浅的感染 金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致或酿脓链球菌所致.骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿 多种需氧的多种需氧的G G+细菌、细菌、G G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致链球菌并存所致 ；探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎骨组织，要考虑骨髓炎 ；取溃疡底部的标本作细菌培养取溃疡底部的标本作细菌培养 ；X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染 ；平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎骨髓炎 。8 8、糖尿病足的、糖尿病足的治疗治疗 （1 1）一般治疗）一般治疗 （2 2）神经性足溃疡的治疗）神经性足溃疡的治疗 （3 3）营养神经治疗营养神经治疗 （4 4）缺血性病变的处理）缺血性病变的处理 （5 5）高压氧治疗）高压氧治疗 （6 6）抗感染治疗）抗感染治疗 （7 7）外科治疗）外科治疗 （8 8）其他治疗）其他治疗 （1 1）一般治疗）一般治疗 健康教育和良好的护理健康教育和良好的护理 ：糖尿病足教育已经越：糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一 ；支持对症治疗支持对症治疗 :包括限制活动，减少体重负荷，包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流抬高患肢，以利于下肢血流回流 ；严格控制血糖严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症，水肿等影积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素响坏疽愈合的不利因素 ；局部清创，放臵引流，消毒，根据溃疡大小、局部清创，