爱医资源-2011病例分析综述.ppt

病例分析病例分析 病例分析病例分析 医学基础理论知识的积累医学基础理论知识的积累 临床经验的积累临床经验的积累 逻辑性推理逻辑性推理 临床思维建立临床思维建立 应试技巧应试技巧 病史采集：病史采集：由点到面由点到面 病例分析：病例分析：由面到点由面到点 .病史采集病史采集 病例分析病例分析 两个两个必备条件必备条件：1、基本的、基本的临床医学知识和实践经验临床医学知识和实践经验 基础基础 2、一定的解题技巧，实际上就是正确的、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑逻辑思维思维方法。方法。病例分析病例分析 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 三、进一步检查三、进一步检查 四、治疗原则四、治疗原则 四个步骤四个步骤：一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 （一）诊断（一）诊断 （二）诊断依据（二）诊断依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 三、进一步检查三、进一步检查：为了鉴别诊断和明确诊断以及为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。拟订治疗方案所需做的检查。四、治疗原则：四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案术等内外科治疗原则和简单的方案 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 诊断原则诊断原则（principles of diagnosis)：一元论一元论 多考虑常见病、多发病；多考虑常见病、多发病；先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键实事求是，抓准重点和关键（一）诊断（一）诊断 最难也是最关键的第一步。最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。主诉、病史、查体和辅助检查。1.1.主诉主诉 主诉即“主要症状主诉即“主要症状/体征时间”，是浓缩的病历。体征时间”，是浓缩的病历。读完主诉读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。主诉前的主诉前的性别，年龄性别，年龄也有一定的参考意义。也有一定的参考意义。2.病史病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而 有黄疸、发热胆道系统疾病？有黄疸、发热胆道系统疾病？右上腹痛右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显消化性溃疡？。饿时明显消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血便次增加，便中带血病例，病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（查体触及右下腹包块，大便潜血（+）结肠肿瘤？）结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助 检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。1 1 诊断诊断 一定要写全，要主次有序一定要写全，要主次有序。第一诊断基本都对，但高血压要分级第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分分危险组，糖尿病要分1 1型型2 2型，心绞痛要型，心绞痛要分型。分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，应知道，HbHb低就要写贫血，钾低就要写低低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。钾血症。宁多勿少。诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈膈下游离气体下游离气体消化道穿孔；外伤后出现昏迷及消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间中间 清醒期清醒期硬膜外血肿，如有硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等脑疝；脾破脑疝；脾破 裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休 克症状，要加以注意。克症状，要加以注意。诊断举例：诊断举例：1.1.慢性风湿性心瓣膜病慢性风湿性心瓣膜病 2.2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 3.3.心房纤颤心房纤颤 4.4.心功能心功能级级 5.5.肺部感染肺部感染 1.慢性支气炎慢性支气炎急性发作急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4.心功能心功能级级 1.1.冠心病冠心病 2.2.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 3.3.心功能心功能级级 4.4.心源性休克心源性休克 （二）诊断依据（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助 检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是 诊断的重要依据。诊断的重要依据。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出顺序对应列出。（三）、鉴别诊断（三）、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如如溃疡病穿孔溃疡病穿孔应与其他急腹症如急性胆应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。等相鉴别。要围绕着病变的部位及特征写出几种要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种疾病，一般有三、四种 。鉴别诊断鉴别诊断 1、围绕主要症状考虑围绕主要症状考虑 呕血呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤：肝硬化；溃疡，肿瘤 2、围绕病变部位考虑围绕病变部位考虑 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死 3、病史资料中不能排除的疾病病史资料中不能排除的疾病 尿毒症病人尿糖阳性糖尿病尿毒症病人尿糖阳性糖尿病 四、进一步检查四、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。的检查。咳嗽、咯血、发热病例，已摄咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为线胸片疑为肺癌肺癌-需与肺结需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、（包括细菌学和细胞学检查）、胸部胸部CT以及以及气管镜检查气管镜检查等。等。明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎 鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔 可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：甲亢心脏病变甲亢心脏病变 高血压肾脏病变高血压肾脏病变 对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型;高血压分度，眼底高血压分度，眼底 糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验 肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检 5 5治疗：治疗：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液输血、输液、抗休克治疗、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。要有主次。重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗 病例分析注意点病例分析注意点 要注意病例提供的要注意病例提供的每个线索每个线索，各个系统中的疾病并，各个系统中的疾病并 不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种 更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、治疗效果等。应尽量详细地治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点罗列出各要点，以尽量，以尽量 多得分。多得分。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病写出几种疾病，一般有一般有 三、四种，如果你真是不了解，那就将相近三、四种，如果你真是不了解，那就将相近 的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。女性，女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史不动。既往高血压病史15年，最高血压年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降，平时服用复方降 压片，血压控制在压片，血压控制在140/90mmHg。查体：查体：T36.5，P60次次/分，分，R16次次/分，分，BP200/100mmHg。意识不清，。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率）。双肺呼吸音清，心率60次次/分，律齐，分，律齐，心尖部可闻及心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左级，左Babinski征（征（+），），Brudzinski征（征（+）。）。病例分析举例病例分析举例1 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断：1、急性脑血管病，脑出血可能性大、急性脑血管病，脑出血可能性大 2、高血压病、高血压病3级（极高危）级（极高危）3、应激性溃疡、应激性溃疡 （二）诊断依据（二）诊断依据 1、老年女性、急性起病、老年女性、急性起病 2、意识障碍，伴有定位体征、意识障碍，伴有定位体征 3、脑膜刺激征阳性、脑膜刺激征阳性 4、高血压病史，查体、高血压病史，查体BP200/100mmHg 5、脑血管病的同时出现上消化道出血、脑血管病的同时出现上消化道出血 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、脑梗塞、脑梗塞 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 3、高血压脑病、高血压脑病 三、进一步检查三、进一步检查 1、头颅、头颅CT 2、呕吐物隐血、呕吐物隐血 3、血尿便常规、血尿便常规 粪便隐血粪便隐血 4、血电解质、血糖、肝肾功能、血电解质、血糖、肝肾功能 四、治疗原则四、治疗原则 1、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气 2、降低颅内压降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）（静脉点滴甘露醇等）3、控制血压控制血压 4、控制上消化道出血，抑酸、止血、控制上消化道出血，抑酸、止血(处理并发症处理并发症 5、必要时外科治疗、必要时外科治疗 病例分析举例病例分析举例2 男性，男性，73岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1月余。月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺