爱德华血流动力学监测.ppt

经外周动脉连续心排量监测技术经外周动脉连续心排量监测技术 爱德华爱德华（上海上海）医疗用品有限公司医疗用品有限公司 唐杰唐杰 Edwards Lifesciences 爱德华是血流动力学监测领域的领导者爱德华是血流动力学监测领域的领导者 市场份额在全球占有率为市场份额在全球占有率为76%Mr.Edwards 一个 60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards 50年风雨历程 当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.Albert Starr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52岁的农场主Philip Amundson 成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。Edwards 50年风雨历程 1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生 Dr.Jeremy Swan and Dr.William Ganz 脱胎换骨 更臻完美 爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;1985年被美国百特医疗用品有限公司收购年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司成为百特公司的的心血心血管产品部管产品部;2000年年4月月1日脱日脱离美国百特医疗用品有限公司离美国百特医疗用品有限公司,成为成为一家在美一家在美国国NASDAQ独立上市的公司独立上市的公司,定名为定名为 爱德华生命科学世界贸易公司爱德华生命科学世界贸易公司(EW)齐全的产品 完善的服务 提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:心脏外科手术类产品 麻醉及重症监护类产品 血管类产品 围围手手术术期液体管理期液体管理 Vigileo提供的参数提供的参数 标签标签 参数参数 正常范围正常范围/单位单位 CO 心排量心排量 4.8 8 L/min ScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 60 80%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 60 80%CICI 心指数心指数 2.54.0L/min/m2 SVSV 每搏量每搏量 60100ml/beat SVISVI 每搏指数每搏指数 33-47ml/beat/m2 SVVSVV 每搏量变异度每搏量变异度 13%SVRSVR 全身血管阻力全身血管阻力 8001200dynes-sec/cm5 SVRISVRI 全身血管阻力指数全身血管阻力指数 19702390 dn-s/cm5 血流动力学监测的目的是评估循环功能血流动力学监测的目的是评估循环功能:测定心输出量是否与组织氧需求相一致，测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是.决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备血氧饱和度储备 为什么传统的生命体征监测是不够的？为什么传统的生命体征监测是不够的？“发生失血时，发生失血时，SVR SVR 相应增加，即使相应增加，即使COCO 已经已经显著下降显著下降，MAPMAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%18%。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93 血压反映血压反映 心输出量心输出量(CO)&(CO)&外周血管阻力外周血管阻力(SVR)(SVR)之间的关系之间的关系 “50%50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象然存在低灌注现象(乳酸升高乳酸升高,ScvO2,ScvO2低低)”-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patientsRivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patients pHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 Hamilton-Davis et al.Int Care Med 1997;23:276-81 T0 基础值基础值 T1出血后出血后 T2输血前输血前 Osman et al.Crit Care Med 2007 CICI15%CICI15%CVPCVP不能准确预测前负荷状况不能准确预测前负荷状况 Osman et al.Crit Care Med 2007 CICI15%CICI15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况 Bellamy M.BJA 2006;97:755-7 如何进行容量管理如何进行容量管理 帮助液体管理的参数帮助液体管理的参数 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏压变异度或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2 SVmax -SVmin SVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理 SVmean 正常值正常值1313 机械通气吸气相机械通气吸气相 SVV的产生机制 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室 左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压 肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降 肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血肺静脉系统血量输出上升量输出上升 肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压 左心前左心前负负荷荷 每搏量每搏量 SV SV P=每次机械通气引起前负荷的变化 P P 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点 SVV的产生机制 SVVSVV大大 SVVSVV小小 SVV 45%SVV 23%SVV 05%SVV 12%M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关的变化与输液无明显关系系 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PPV(%)Responders n=16 Non-responders n=24 13%Michard et al.AJRCCM 2000 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，能通过扩容来增加时，能通过扩容来增加COCO或或SVSV 当当SVVSVV或或PPVPPV1313时，扩容并不能增加时，扩容并不能增加COCO或或SVSV 左心前左心前负负荷荷 每搏量每搏量 心功能正常心功能正常 心功能衰竭心功能衰竭 心功能亢奋心功能亢奋 心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响 左心前左心前负负荷荷 每搏量每搏量 心功能正常心功能正常 PEEPPEEP对对SVVSVV的影响的影响 PEEPPEEP0 0 PEEPPEEP1010 潮气量对潮气量对SVVSVV的影响的影响 左心前左心前负负荷荷 每搏量每搏量 P 大的大的 SV P=每次机械通气引起前负荷的变化 小的小的SV 低潮气量低潮气量 自主呼吸自主呼吸 不能因不能因为为SVV高，就高，就对对病人病人进进行行简单简单的液体治的液体治疗疗 纠纠正正SVV不是目不是目标标，SVV仅仅仅仅是一个工具是一个工具 预先优化患者状态可以改善预后预先优化患者状态可以改善预后 Kern&Shoemaker.Crit Care Med 30:1686-92,2002 早期优化改善治疗效果早期优化改善治疗效果,但仅限于高危人群但仅限于高危人群 高风险外科手术病人高风险外科手术病人 基于基于SVV围术期液体管理流程围术期液体管理流程 对外科手术的危险性进行评估对外科手术的危险性进行评估 中中 高高 考虑考虑 COCO、SVSV、ScvOScvO2 2 监测监测 低低 常规监测常规监测 年龄年龄 ASAASA 合并症合并症 手术范围手术范围 创伤手术创伤手术 急诊手术急诊手术 失血失血 大量的体液转移大量的体液转移 SVVSVV液体管理流程液体管理流程 SVV应用的条件应用的条件 潮气量潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（无自主呼吸的机械通气模式（CMVCMV）心律整齐心律整齐 胸膜内压力变化减小胸膜内压力变化减小 左心前左心前负负荷荷 每搏量每搏量 P 大的大的 SV P=每次机械通气引起前负荷的变化 小的小的SV 低潮气量低潮气量 自主呼吸自主呼吸 临床使用SVV指南 是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg 是否心律规则？SVV结果 是 是 否 是 是 13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005?低潮气量低潮气量 自主呼吸自主呼吸 心律失常心律失常 SVVSVV无法应用无法应用 其它预测容量反应的指标其它预测容量反应的指标 快速液体负荷快速液体负荷RFL 被动抬腿被动抬腿PLR CO或或SV增加增加10以上以上 给给予液体治予液体治疗疗 被动抬腿Passive Leg Raising-PLR 实时实时心排量心排量 监测监测 被动抬腿Passive Leg Raising-PLR CO或或SV增加小于增加小于10 不予液体治不予液体治疗疗 实时实时心排量心排量 监测监测 带自主呼吸模式的机械通气病人带自主呼吸模式的机械通气病人 Monnet et la.Crit Care Med 2006Monnet et la.Crit Care Med 2006 10%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10说明血容量不足，说明血容量不足，ABF ABF 1010说明血容量充足说明血容量充足 无机械通气的自主呼吸病人无机械通气的自主呼吸病人 Maizel et la.Intensive Care Med 2007Maizel et la.Intensive Care Med 2007 COCO12%COCO12%