深静脉血栓形成诊治.ppt

深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。WHAT IS DVT 19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 病因病理病因病理 血栓 红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓 由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。分类 周围型 中央型 混合型 临床表现临床表现 80%80%的的DVTDVT临床无症状临床无症状 症状症状 体征体征 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转 主要特点：主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀血栓远端肢体或全肢体肿胀 其他其他 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans(Homans征和征和NeuhofsNeuhofs征阳性征阳性)。检查检查 彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）静脉造影静脉造影DVTDVT诊断诊断“金标准金标准”血浆血浆D D-二聚体：敏感性高（二聚体：敏感性高（99%99%），特异性差），特异性差 临床表现临床表现 周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Lukes征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。中央型：髂股静脉血栓形成 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；在股三角区，可扪及条索状物；伴有发热，一般不超38.5。顺行可侵犯下腔静脉。血栓脱落，可形成PTE，出现咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀、休克、猝死。混合型：累及整个下肢深静脉系统 发病急骤，静脉系统处于阻塞状态，动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，肢体广泛肿胀，紫绀，称股青肿，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。诊断诊断 1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者 2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状 D-Dimer初筛：对有症状的DVT，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，特异性为35%到45%。临床特征 评分 肿瘤 1 瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天，或大手术后12周内 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 整个下肢的水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1 既往有DVT病史 1 凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1 其他诊断（可能性DVT）-2 诊断：诊断：临床可能性：低度临床可能性：低度o；中度；中度l2分；高度分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。进一步诊断需要客观检查(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。(2)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。诊断诊断(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。(4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。诊断诊断(5)电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。(6)静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。诊断诊断(7)X线静脉造影（Contrast venography,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。诊断诊断 DVT的治疗的治疗 急性期治疗:目的：预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致残率 方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。DVT的治疗的治疗 1.一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。2.抗凝治疗：基本治疗，适应证：(1)静脉血栓形成后1月内；(2)有肺栓塞可能时；(3)血栓取除术后。禁忌证：(1)出血素质；(2)流产后；(3)SBE；(4)溃疡病。DVT的治疗的治疗 抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。Unfractionated Heparin（UFH）：静脉注射：80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kg h)维持；据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.52.3倍范围内；副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，无需监测。皮下注射12次/日，按体重给药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重100kg）、极度消瘦（体重40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率30ml/分时应慎用。DVT的治疗的治疗 Warfarin Sodium：抑制维生素K依赖的凝血因子合成，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。最初45天须用肝素重叠，一般首剂5mg，以后据INR调节，连续两天INR达到2.03.0，或PT延长至1.52.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林。还须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入。Hirudin：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。DVT的治疗的治疗 抗凝治疗的疗程:对有症状的小腿DVT，疗程612周左右；术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，危险因素去除后继续抗凝36个月；无明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月；复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。DVT的治疗的治疗 3.溶栓治疗:最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。DVTDVT的治疗的治疗 4.有创治疗 介入治疗 导管血栓抽吸术 导管血栓粉碎术 下腔静脉滤器置入 手术治疗 DVT的治疗的治疗 介入治疗：4-1，导管血栓溶解术：血管内注入溶栓药，还有将导管进接插到血栓内注药。禁忌证较多，如活动性或最近有内出血、高龄、严重肝、肾功能不全等。仅对新鲜血栓（数天内）有效。导管内注入溶栓药 DVT的治疗的治疗 4-2，导管血栓抽吸术 采用大号套管放入病变血管，中间再放入小号导管将血栓抽出。新鲜血栓有效，对陈旧血栓则无效。术前、术中与术后均需抗凝治疗及/或溶栓治疗，反指征多。导管抽吸血栓 DVT的治疗的治疗 4-3，导管血栓粉碎术 导管将血栓捣碎，再用溶栓药物并抽吸血栓碎块。一方面血栓粉碎可能改善循环，如再溶栓使药物与血栓接触面积增大，有利于溶栓。DVT的治疗的治疗 4-4，下腔静脉滤器置入 对急性DVT，为预防PTE的发生，原则上均有放置下腔静脉滤网的指征，特别是反复发作PTE的患者。IVC filter指征:DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症 抗凝治疗仍有肺栓塞者动脉血栓摘除术首次肺栓塞后残留DVT广泛大面积髂股静脉血栓形成。DVT的治疗的治疗 4-4，下腔静脉滤器置入 滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。DVT的治疗的治疗 手术治疗：48小时内的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者，可直接切开静脉手术取栓。术后应辅以抗凝治疗，早期和远期的血管再通率近80%，而抗凝治疗仅达30%。手术取出静脉血栓 DVT的治疗的治疗 手术治疗 现多大隐静脉切开后用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。Fogarty带囊导管取栓 DVT的治疗的治疗 慢性期治疗：侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。27 中国骨科大手术后中国骨科大手术后DVTDVT发生率较高发生率较高 吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.DVT发生率发生率 THR：全髋关节置换术全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术全膝关节置换术 中国指南指出中国指南指出VTEVTE风险可持续风险可持续3 3个月个月 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南南：关节置换术后凝血过程持续激活可达关节置换术后凝血过程持续激活可达4 4周，周，术后深静脉血栓形成的危险性术后深静脉血栓形成的危险性可持续可持续3 3个月个月 全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后膝关节置换术后 DVTDVT预防时限，预防时限，最少最少1010天，最长至天，最长至3535天天 中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604 一项入组一项入组48404840例关节手术患者术后例关节手术患者术后迟发症状性迟发症状性DVTDVT的前瞻性研究的前瞻性研究 所有患者均接受所有患者均接受LMWH预防约预防约1010天天 结果结果 -发生率发生率2.1%2.1%-平均发生时间平均发生时间 -TKR:TKR:1717(6(6-30)d30)d -THR:THR:2727(3(3-150)d150)d -NHF:NHF:3636(3(3-150)d150)d 关节置换术后关节置换术后 症状性症状性DVTDVT发生风险持续约发生风险持续约3535天天 Acta Orthop Scand.2000;71(1):47-50.骨科大手术后骨科大手术后DVTDVT预防方法预防方法 基本基本预防预防 物理物理预防预防 药物药物预防预防 基本预防措施基本预防措施 手术操作手术操作轻巧轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤 规范下肢规范下肢止血带止血带的应用的应用 术后术后抬高抬高患肢患肢 鼓励患者鼓励患者主动活动主动活动 尽早下床尽早下