糖尿病周围神经病变的诊治.ppt

浅谈糖尿病周围神经病变的浅谈糖尿病周围神经病变的 诊断和治疗诊断和治疗 概概 述述 糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一并发症之一。自自18世纪末英国人首次对糖世纪末英国人首次对糖尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后，糖尿病导致的神经病变受到了极大关注糖尿病导致的神经病变受到了极大关注。概概 述述 糖尿病性神经病变具有较高的发病率糖尿病性神经病变具有较高的发病率，常与常与糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存，称之称之为为“三联病症三联病症”。其主要表现为周围神经病变其主要表现为周围神经病变、植物神经病植物神经病变变、及中枢神经病变及中枢神经病变.糖尿病周围神经病变分类糖尿病周围神经病变分类 1、对称性对称性 A.远端远端，主要是感觉性多发性神经病主要是感觉性多发性神经病（如双足如双足疼痛疼痛、感觉异常或过敏感觉异常或过敏）a.以大纤维受累为主以大纤维受累为主 b.混合型混合型 c.以小纤维受累为主以小纤维受累为主 B.自主神经病变自主神经病变(直立性低血压直立性低血压、腹泻腹泻、便秘便秘、月经失调月经失调、阳萎阳萎、汗液分泌失调汗液分泌失调）C.慢性进展性慢性进展性、以运动受损为主的神经病以运动受损为主的神经病 2、非对称性非对称性 A.急性或亚急性近端为主的运动神经病急性或亚急性近端为主的运动神经病 B.单颅神经病：一侧或双侧展神经单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼动眼 神经麻痹等神经麻痹等 C.躯体神经病：腰骶神经丛躯体神经病：腰骶神经丛、股神经股神经、尺尺 神经等神经等 D.肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等 （引自汤晓芙和卢祖能引自汤晓芙和卢祖能，1996）糖尿病周围神经病变分类糖尿病周围神经病变分类 病理学分类:1 大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。2 小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。两者混合受损也较常见。糖尿病周围神经病变分类糖尿病周围神经病变分类 国外报道国外报道：糖尿病神经病变的发病率：糖尿病神经病变的发病率16.3%16.3%-66%66%19921992年年 英国英国WaltersWalters报道报道10771077例例DMDM中占中占16.3%16.3%19931993年年 英国英国YoungYoung报道报道64876487例例DMDM中占中占28.5%28.5%19931993年年 美国美国RochesterRochester地区地区6 6万人口检出糖尿病万人口检出糖尿病 870870例，随机选择例，随机选择380380例中，例中，1 1型型DMDM中占中占 66%66%，2 2型型DMDM中占中占59%59%19931993年年 德国德国ZieglerZiegler报道，报道，1 1型型DMDM中占中占17.1%17.1%，2 2型型DMDM中占中占34.8%34.8%19931993年年 意大利意大利VeglioVeglio报道报道766766例例1 1型型DMDM中占中占28.5%28.5%发病率和流行病学发病率和流行病学 国内国内：1937年年 王叔咸报告王叔咸报告307例中占例中占4.6%1959年年 华山医院报告华山医院报告922例中占例中占6%1980年年 上海十万人口调查，新发现糖上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占尿病患者有神经病变占90%，其中周围，其中周围神经病变占神经病变占85%，植物神经病变占，植物神经病变占56%。发病率和流行病学发病率和流行病学 发病率和流行病学发病率和流行病学 135例神经病变患者中例神经病变患者中:周围神经病变占周围神经病变占94.1%植物神经病变占植物神经病变占62.2%脑部病变脑部病变 占占4.4%脊髓病变脊髓病变 占占1.5%发病率和流行病学发病率和流行病学 与病程相关：与病程相关：病程长者病程长者，发病率高发病率高 832例糖尿病例糖尿病 诊断糖尿病时诊断糖尿病时，神经病变占神经病变占22%10年后年后，神经病变占神经病变占48%1028例例2型糖尿病型糖尿病，病程病程20年年，神经病变占神经病变占72%与疾病控制情况有关：与疾病控制情况有关：控制不佳者控制不佳者，发生率高发生率高。糖尿病神经病变的自然病程糖尿病神经病变的自然病程 1 缓慢进展型缓慢进展型 多见于多见于2型糖尿病型糖尿病 神经受损的程度与病程正相关神经受损的程度与病程正相关 与症状严重程度不相关与症状严重程度不相关 代谢紊乱纠正后代谢紊乱纠正后DN可自行部分或完全缓可自行部分或完全缓解与恢复解与恢复 糖尿病神经病变的自然病程糖尿病神经病变的自然病程 2 急剧进展型：急剧进展型：多见于多见于1型糖尿病型糖尿病 常在诊断后常在诊断后23年内神经功能迅速恶化年内神经功能迅速恶化 与高血糖及代谢紊乱有关与高血糖及代谢紊乱有关 病理改变病理改变 1 1.血管病理改变血管病理改变：中小动脉管壁增厚：中小动脉管壁增厚，管腔变窄管腔变窄，血栓形成血栓形成 2 2.基底膜增厚基底膜增厚：为糖尿病特征性病理改变为糖尿病特征性病理改变，广泛见于血管广泛见于血管、神经和肌肉组织神经和肌肉组织 3 3.有髓纤维改变有髓纤维改变：结节性脱髓鞘：结节性脱髓鞘，远端轴索变性远端轴索变性 4 4.无髓纤维和雪旺氏细胞改变无髓纤维和雪旺氏细胞改变：雪旺氏细胞增生：雪旺氏细胞增生，基底膜增厚基底膜增厚,轴索变性轴索变性、脱失脱失、空化空化 5 5.肌肉病理改变肌肉病理改变:肌纤维呈肌纤维呈神经原性萎缩神经原性萎缩 电镜：电镜：肌膜和肌膜和血管基底膜明显增厚血管基底膜明显增厚 1、血管性缺血缺氧学说血管性缺血缺氧学说 2、代谢障碍学说代谢障碍学说 3、血管活性因子合成异常血管活性因子合成异常 4、肉毒碱代谢异常肉毒碱代谢异常 5、神经生长因子神经生长因子（NGF）发病机理发病机理 大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚，大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚，血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板 与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺 血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性 发病机理发病机理 1、血管性缺血缺氧学说、血管性缺血缺氧学说(1)渗透压和山梨醇通路学说渗透压和山梨醇通路学说 高血糖高血糖 山梨醇旁路代谢增强山梨醇旁路代谢增强 GLU通过山梨醇通路分流通过山梨醇通路分流 山梨醇在山梨醇在雪旺氏细胞的聚集雪旺氏细胞的聚集 细胞内滲透压升高细胞内滲透压升高 细胞和轴索变性细胞和轴索变性.发病机理发病机理 2、代谢障碍学说、代谢障碍学说(2)肌醇减少学说肌醇减少学说 肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神也是组成神 经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇 含量减少，磷脂酰肌醇降低，使含量减少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP 酶活性降低酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构功能失常而造成轴索髓鞘结构 损伤损伤.发病机理发病机理 2、代谢障碍学说、代谢障碍学说（3）非酶促组织蛋白糖基化学说非酶促组织蛋白糖基化学说 高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶促糖基化促糖基化，使神经细胞结构和功能受到使神经细胞结构和功能受到损害损害。发病机理发病机理 2、代谢障碍学说、代谢障碍学说（1）氮氧化物（）氮氧化物（NO）NO有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶活性活性，抑制氮氧化物合成酶，抑制氮氧化物合成酶，NO合成合成，血管舒张血管舒张，神经缺血。，神经缺血。发病机理发病机理 3.血管活性因子合成异常血管活性因子合成异常（2）前列腺素前列腺素（PG）前列环素前列环素（PGI2）功能：抑制血小板及其功能：抑制血小板及其 他血细胞凝聚他血细胞凝聚。血栓素血栓素（TXA2）功能：功能：促使血小板聚集促使血小板聚集、血管收缩血管收缩。糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前 列环素减少列环素减少，血小板合成血栓素增加血小板合成血栓素增加，微血微血 管收缩管收缩，血小板凝聚血小板凝聚，神经组织缺血神经组织缺血。发病机理发病机理 3.血管活性因子合成异常血管活性因子合成异常 临临 床床 表表 现现 取决于两种病理改变不同形式和不同 程度的结合。T2DM以大纤维型多见，出现的症状包括远端感觉异常和周围性力弱。T1DM以小纤维型多见，以自主神经障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性或自主性糖尿病神经病”。临临 床床 表表 现现 自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心性发展过程，早期可无明显症状，但肌电图可显示周围神经传导速度减慢。早期表现早期表现（一一）任何周围神经均可累及任何周围神经均可累及，最常见：最常见：1 感觉神经受累：感觉神经受累：感觉障碍：针刺感觉障碍：针刺、刀割刀割、触电样疼痛触电样疼痛，痛觉过敏痛觉过敏 感觉异常：手套袜套样麻木感觉异常：手套袜套样麻木、感觉感觉 减退减退（痛痛、温觉减退温觉减退）自发性疼痛：气温的改变自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低湿度的高低、衣服衣服 的厚薄都可引起的厚薄都可引起。常于夜间比白天严重常于夜间比白天严重。2 运动神经受累：不同程度的肌力减退运动神经受累：不同程度的肌力减退。晚期晚期 上述症状加重，营养不良性肌萎缩，上述症状加重，营养不良性肌萎缩，手足指（趾）间肌肉萎缩手足指（趾）间肌肉萎缩 感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，踏棉花样感觉踏棉花样感觉 体征：体征：（1）跟腱反射、膝反射消失）跟腱反射、膝反射消失 （2）震动觉减低或消失）震动觉减低或消失 （3）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显 可伴：夏库氏（可伴：夏库氏（Charcot）关节关节 下肢溃疡（糖尿病足）下肢溃疡（糖尿病足）WHO认为用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（1993年）1 肯定有DM。2 四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍。3 双母趾或至少有一母趾的振动觉异常用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同一年龄组的均值。4 双踝反射消失。5 主侧（按利手侧算）SSNC（主侧腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。诊断诊断（一）神经电生理检查（一）神经电生理检查 整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。一般是传导最快的有髓大纤维先受累。诊断诊断 病理改变病理改变 a、粗大有髓纤维受损粗大有髓纤维受损脱髓鞘脱髓鞘 b、小纤维受损小纤维受损轴索受损为主轴索受损为主，继发脱继发脱髓鞘髓鞘 肌电图与神经电图改变肌电图与神经电图改变 肌电图：可见纤颤电位肌电图：可见纤颤电位、正尖波等正尖波等 神经电图：感觉神经传导速度神经电图：感觉神经传导速度（SCV）运动神经传导速度运动神经传导速度（MCV）减慢减慢 诊断诊断 方法方法：上肢：正中神经、尺神经：上肢：正中神经、尺神经MCV、SCV 下肢：腓总神经下肢：腓总神经 MCV 腓浅神经腓浅神经 SCV (胫后神经、腓肠神经胫后神经、腓肠神经)胫神经胫神经H反射反射：潜伏期延长或消失。是最早和潜伏期延长或消失。是最早和最敏感的指标。最敏感的指标。诊断诊断 （二）振动觉的检查 用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉。正常：40岁以下，不小于5。40岁以上，不小于6。振动觉障碍比触觉和冷觉更敏感。诊断诊断（三）10克尼龙丝检查 结果判断：压力感觉：10点。正常：8点。异常：8点。（四）皮肤神经活检：（四）皮肤神经活检：特殊情况下应用。诊断诊断 WHOPNTF研究60例糖尿病多发性神经病患者，在6个月观察期结果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振动觉异常出现；踝反射消失；是3个在诊断和观察本病中最有意义的临床情况。诊断诊断 感觉神经异常