糖尿病足感染指南解读.ppt

IWGDF 糖尿病足感染指南2015解读 内分泌科 李杨 第七届国际糖尿病足大会于 2015 年 5 月 20-23 日在荷兰海牙举行，来自百余个国家的 1400 余名代表参加。本次大会上，国际糖尿病足工作组(IWGDF)发布了5部糖尿病足临床指南，对规范糖尿病足预防和诊治有重要意义。中国人民解放军第306医院许樟荣教授参与了5部指南的制定，并邀请中山大学孙逸仙纪念医院杨川教授和天津医科大学代谢病医院徐俊博士翻译和整理了指南的主要推荐内容。许樟荣教授还对感染指南进行了点评，汇总如下。糖尿病足感染的诊断与处理 足感染的分类与诊断 糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础强/低(注：依次为建议强度和证据强度，以下同)。糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会或IWGDF感染程度分类表进行评估(强/中)。骨髓炎 开放的感染创面，需进行探针探查骨试验;低危骨髓炎患者若探查阴性可排除诊断，高危骨髓炎患者若探查结果阳性，则很大程度上能够确诊(强/高)。显著升高的血清炎症标志物、特别是血沉，在可疑骨髓炎患者中有参考价值(弱/中)。骨感染的确诊通常需要微生物学(和理想的骨组织学)的阳性结果，此骨标本是在非感染的基础上采集。该操作只在对诊断存在怀疑或确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要进行(强/中)。诊断性试验，如探针探及骨质、血清炎症标志物、X线平片、核磁共振(MRI)、核素骨扫描等多项阳性结果将为骨感染的诊断提供支持(强/弱)。来自软组织和窦道标本的细菌培养结果不能真实反映骨细菌培养结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素 的依据(强/中)。非浅表的糖尿病足感染都需要进行足X线平片检查(强/低)。糖尿病足骨髓炎诊断中，当需要使用进一步影像学检查时，需进行MRI检查(强/中)。若不能进行 MRI 或检查存在矛盾，可考虑白细胞标记的放射扫描、单光子发射 CT(SPECT)或 18 氟-双葡萄糖正电子发射 CT(18F-FDG-PET/CT)扫描(弱/中)。评价严重性 任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要体征、相应血液学检查、以及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来确定感染的严重性(强/中)。初步评估时，需评估动脉灌注以及是否需要、何时进行下一步血管评估或血管再通手术(强/低)。微生物层面 细菌培养，首选感染创面内的组织标本而不是拭子，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素(强/高)。不推荐重复进行细菌培养，只有当患者对临床治疗没有反应或需进行耐药菌感染的检测时，才可以重复培养(强/低)。收集的标本要迅速送到实验室，并采用无菌运输容器，同时附上标本类型和取材部位(强/低)。外科处理 部分中度和所有重度糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊(弱/低)。深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预(强/低)。骨髓炎伴以下情况时，需进行外科干预，包括蔓延的软组织感染、软组织包膜破坏、X线平片显示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出(强/低)。抗生素治疗 几乎所有发生临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，没有发生临床感染的创面则不需使用抗生素(强/低)。治疗所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用等因素(强/中)。大部分轻度和中度感染只需12周抗生素疗程(强/高)。大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可转为口服抗生素(强/低)。不选择特殊敷料用于预防足感染和改善足感染预后(强/高)。糖尿病足骨髓炎、感染骨未经去除者，推荐使用6周抗生素。当感染骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周(强/中)。不推荐糖尿病足感染使用各种辅助治疗(弱/低)。处理糖尿病足感染时，要评估传统药物使用、既往抗生素使用、当地病原菌及其细菌敏感谱(强/低)。预防 不是所有的糖尿病患者都有发生糖尿病足的危险。糖尿病足的主要危险因素包括糖尿病外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、足部形成过溃疡、足部分截肢或腿部截肢。通常，如果糖尿病患者没有这些危险因素，出现糖尿病足的危险性明显降低。该预防指南中定义的糖尿病足高危患者是目前没有足部溃疡，但根据 IWGDF 的诊断标准有确定的糖尿病，并具有下列危险因素中的 1 条或几条，如外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、糖尿病足部溃疡病史、部分足的截肢史或腿部截肢史等。评估糖尿病患者是否存在形成足部溃疡的危险性，每年检查患者是否有糖尿病外周神经及血管病变(强/低)。对有外周神经病变的糖尿病患者，询问是否有足部溃疡史、低位截肢史、外周血管病变史、足部畸形、足部溃疡形成前(溃疡前病变)表现、足部不洁史、病理性平足或穿不适当的鞋(强/低)。积极处理糖尿病患者足部溃疡前期病变，包括去除胼胝、足部水疱的保护和处理、去除向皮肤内生长及变厚的趾甲、处理足部局部出血、抗真菌感染治疗(强/低)。为了保护糖尿病高危足，建议无论在家中还是户外，都不要赤脚走路、仅穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路(强/低)指导糖尿病足高危患者进行下列工作，包括每天检查脚及鞋的内部、每天洗脚(但要注意清洁或干燥趾缝)、避免用尖锐物品或化学物品处理胼胝及平痈、软化坚韧皮肤、润滑干燥皮肤、用恰当的趾甲剪剪趾甲(比如直趾甲剪)(弱/低)。指导糖尿病足高危患者穿着合适鞋袜以预防出现足底、非足底或复发性溃疡。当出现足部畸形或溃疡前病变，最好穿治疗鞋、特制鞋垫或脚趾矫形器(强/低)。为了预防糖尿病足患者足部溃疡再发，穿着有治疗作用的足保护鞋行走，可以显示出明显的足底压力缓解作用(穿着足保护鞋大约能够减少30%的足底压力)，应鼓励患者穿着保护鞋(强/中)。为了预防糖尿病足高危患者首次足部溃疡的发生，提供必要的改善足部护理的知识和方法很重要，同时建议患者经常与能够进行专业足部护理的机构联系(弱/低)。为了预防糖尿病足复发，提供整体足部护理，包括专业的足部护理、适当的鞋袜穿着及教育等需每 13 个月进行 1 次(强/低)。指导糖尿病足高危患者在家中自我监测足部皮肤温度变化以预防第 1 次或再次发生的足溃疡，目的是早期发现足部炎症，并尽早由患者或专业人员消除导致炎症的原因(弱/中)。在糖尿病足高危、纺锤趾、其他溃疡前病变或脚趾已有溃疡患者中，应用数字屈趾肌腱切断术以预防脚趾溃疡形成(弱/低)。建议在糖尿病足高危而保守治疗失败患者中应用跟腱延长术、关节置换术、单个或多个跖骨头切除术或截骨术以预防足溃疡再发(弱/低)。不建议用神经减压术预防糖尿病足高危患者足溃疡的形成，应接受标准的足溃疡处理(弱/低)。鞋袜和减压 支具和预先购制的装置 不伴缺血、感染等可控的糖尿病神经性足底溃疡患者，建议使用带有合适足部接口的不可拆卸膝上装置以减压，促进愈合(强/高)。若神经性足底前部溃疡的糖尿病患者无法使用不可拆卸膝上装置或使用后不能耐受，在征得患者同意后，推荐使用有合适的足部接口的可拆卸膝上装置以减压，促进愈合(弱/中)。若神经性足底前部溃疡的糖尿病患者无法使用膝上装置或使用后不能耐受，在征得患者同意后，推荐使用前足减压鞋、支具鞋或短期定制鞋以减压，促进愈合(弱/低)。治疗性鞋袜 预防糖尿病患者足底溃疡复发，推荐患者在行走时穿有足底减压效果的治疗鞋(与普通治疗鞋相比，可减少30%压力)(强/中)。不推荐糖尿病患者使用传统或标准的治疗鞋促进足底溃疡愈合(强/低)。不伴缺血、感染可控的糖尿病非足底溃疡患者，可通过鞋的调整、临时鞋袜、分趾器或其他矫形器减压以促进愈合。具体的 使用参考溃疡的类型与部位(弱/低)。外科减压干预 足底溃疡的糖尿病高危患者，当保守治疗失败时，可考虑跟腱延长、关节矫形、单个或多个跖骨头截除、或骨截除预防足底 溃疡的复发(弱/低)。有槌状趾、存在诱发溃疡的体征或有足趾溃疡的糖尿病高危患者，保守治疗失败后，推荐足趾屈肌腱切断以预防足趾溃疡(弱/低)。不伴缺血、感染可控的糖尿病足底溃疡患者，经保守治疗失败后，推荐跟腱延长、关节矫形、单个或多个跖骨头截除、或者骨截除以促进愈合(弱/低)。不伴有缺血、感染可控的糖尿病槌状趾合并足趾溃疡的患者，保守治疗失败后，推荐足趾屈肌腱切断以促进溃疡愈合(弱/低)。其他减压干预 不伴有缺血、感染可控的糖尿病神经性足溃疡患者，当其他形式的生物力学减压方式无法使用时，可考虑可折叠泡沫结合相应的鞋袜进行减压，以促进溃疡愈合(弱/低)。合并周围动脉病变的诊治 糖尿病患者应每年接受检查以明确是否存在周围动脉病变(PAD)，检查项目应至少包括询问病史、检查足动脉搏动(强/低)。评估糖尿病合并足溃疡的患者是否存在 PAD。作为系列检查的一部分，测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱动脉压指数(ABI)(强/弱)。推荐使用床边非侵入性检查排除 PAD。并不存在哪一种单独的检查是最佳的，测定 ABI(0.9、踝趾动脉压指数(TBI)0.75 和存在三相足动脉脉搏图，则基本上可以排除 PAD(强/弱)。糖尿病合并足溃疡和 PAD 的患者，无特别症状、体征可预测足溃疡的愈合。以下简单的床边检查可以告诉患者和医务人员足溃疡愈合的可能性，若发现以下其中任何一项，溃疡愈合可能性会至少增加 25%，包括皮肤灌注40mmHg、趾动脉压30mmHg 或经皮氧分压(TcPO2)25mmHg(强/中)。以下情况考虑血管再通手术，包括足趾收缩压30mmHg 或 TcPO225mmHg(强/低)。当经过合适治疗后，6 周内足溃疡未改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑行血管造影检查和再通治疗(强/低)。不应将微血管病变视为经过合理治疗后糖尿病足溃疡 6 周内不愈合的原因(强/低)。当患者足趾收缩压50mmHg 或 ABI0.5 时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术(强/中)。考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT 血管造影、磁共振造影或数字减影血管造影(DSA)都能获得有用的解剖学信息。通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环(强/低)。血管再通的目的是恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管(强/低)。治疗糖尿病足溃疡的中心应有血管外科专家参与，便于诊断和治疗 PAD，无论是血管介入还是外科旁路手术都能完成(强/低)。尚无足够证据说明哪一种血管开通技术更好，这取决于多种因素。例如 PAD 的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地专家技术技能(强/低)。血管开通后，患者应由多学科团队进行治疗，这是作为综合治疗计划的一部分(强/低)。具有 PAD 征象和足感染的患者有特别高的大截肢风险，需要紧急处理治疗(强/中)。在风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术(强/低)。所有糖尿病和缺血性足溃疡的患者应该接受积极的心血管危险因素管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物以及小剂量阿司匹林或氯吡格雷(强/低)。有关糖尿病足慢性创面管理方案的临床证据比较缺乏，特别需要确切的临床研究给予支持。IWGDF 对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南主要根据 3 篇系统性综述确定，这 3 篇综述跨越了最近 10 年有关糖尿病足慢性创面的最新研究。该指南根据 GRADE 系统给予的建议强度和证据质量高低标准进行判断，建议支持了一些干预方法，但反对用一些没有确切数据支持的方法进行干预。指南推荐共包括 9 个方面。慢性创面处理 建议 1 应用干净清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片，应用无菌惰性敷料 包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润，促进伤口愈合(强/低)。建议 2 首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮，这一措施优先于其他措施，但要注意 相对禁忌证，例如严重的缺血(强/低)。建议 3 敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用(强/弱)。建议 4 不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染(强/中)。建议 5 对于经典的高压氧治疗，需要进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比(弱/中)。建议 6 经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口被证实是有效的，且