眼科甲状腺相关眼病.ppt

发 病 率 明显增加趋势 发病率0.42%甲状腺相关眼病占眼眶病首位 国外 43 国内 1518（中山医、天津医）Graves病 男:女1:2.57 年龄2040岁多见 TAO发病 男:女1:1.82.5 年龄980岁 4050多见 TAO发病的危险因素 遗传因素 甲状腺功能异常（包括治疗过程中的因素）环境因素：如吸烟等 TAO与甲状腺的功能状态 甲亢甲亢约占约占60%左右左右 亚临床甲亢亚临床甲亢占占20%30%甲低甲低约占约占5%10%功能正常功能正常少数，以后可出现甲状腺功能少数，以后可出现甲状腺功能异常，约占异常，约占5%10%临床表现 可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时月内，占多数），同时或之前（少数）或之前（少数）多数甲亢患者有眼病（多数甲亢患者有眼病（症状性症状性20%50%，影像检查，影像检查70%）与与PTD和杵状指密切关系和杵状指密切关系有有PTD者者90%有甲亢、有甲亢、99%有有TAO 注意注意：TAO恶化：恶化：131I治疗后治疗后33%甲状腺切除术后甲状腺切除术后13%抗甲状腺药物治疗后抗甲状腺药物治疗后10%眼睑征 80%80%90%90%特征性特征性 软组织炎症70%70%80%,80%,结膜、泪阜充血水肿结膜、泪阜充血水肿 眼球突出40%40%70%70%，双眼，双眼80%80%眼球运动障碍，复视眼外肌受累眼外肌受累80%80%角膜病变点状角膜炎较多，严重少见点状角膜炎较多，严重少见 视神经病变10%10%，年龄大和男性多，年龄大和男性多 TAO的临床表现特征 角膜及视神经病变角膜及视神经病变 角膜浸润角膜浸润、溃疡溃疡 视力下降视力下降、视神经萎缩视神经萎缩 TAOTAO临床分类临床分类-NOSPECS分级法 0：没有眼部症状：没有眼部症状 1：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落）2：软组织受累的症状和体征：软组织受累的症状和体征 3：眼球突出（超过正常上限：眼球突出（超过正常上限3mm或以上，症状可有可无）或以上，症状可有可无）4：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征）5：角膜受累：角膜受累 6：视力下降：视力下降 优点优点反映疾病侵犯的范围及程度反映疾病侵犯的范围及程度 缺点缺点不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值 表2 国际HOC建议TAO眼部检查项目 疾病范畴疾病范畴 评价客观标准评价客观标准 A A 眼睑眼睑 睑裂的最大宽度睑裂的最大宽度 、上睑和下睑距角膜缘的距离、上睑和下睑距角膜缘的距离 B B 角膜角膜 荧光素染色荧光素染色 C C 眼外肌眼外肌 1.1.中心中心3030视野范围内的双眼单视视野范围内的双眼单视 2.2.使用下列使用下列1 1个或以上检查技术：个或以上检查技术：Maddox Maddox 杆试验杆试验 交替遮盖试验交替遮盖试验 3.3.选择性检查：向下凝视的眼内压、超声、选择性检查：向下凝视的眼内压、超声、CTCT或或MRIMRI D D 眼球突出眼球突出 1.1.眼球突出计测量眼球突出计测量 2 2、CTCT或或MRIMRI E E 视神经视神经 1.1.视力视力 2.2.视野视野 3.3.色觉色觉 4.VEP4.VEP F F 临床活动性分数评估临床活动性分数评估 G G 患者自我评估患者自我评估 满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评 估治疗的效果）估治疗的效果）1.1.外观外观 2 2视力视力 3.3.眼部不适眼部不适 4.4.复视复视 辅助检查方法 甲状腺功能 FT3、FT4和s-TSH 其它TRAb、抗甲状腺抗体等 影像学检查超声、CT（水平冠状）或MRI 眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移，少数泪腺肿大 眶尖拥挤，视神经增粗 B超表现超表现 眶脂垫增厚 眼外肌肥厚 “T”形征 CT显示显示 眼球突出眼球突出 眶脂肪前突眶脂肪前突 眼外肌肥大眼外肌肥大 泪腺增大泪腺增大 眶骨改变眶骨改变 MRI成像成像 病变形态同病变形态同CT 信号：信号：T1WI低中信号低中信号 T2WI中高信号中高信号 信号强度的不同预示病变的程度信号强度的不同预示病变的程度 诊断标准 上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项下列任一项 眼球突出（正常上限或两眼差2mm）甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（临床或影像检查证实）视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）诊断标准 无上睑退缩 必备条件是甲状腺功能异常必备条件是甲状腺功能异常 眼部特征性体征眼球突出、眼外肌受累、压迫性视神经病变 排除其他疾病 鉴别诊断 眼睑退缩的鉴别：神经元性疾病、先天异常、拟交感神经药物、肝硬化、手术后等 眼球突出的鉴别：眼眶炎症、炎性假瘤、动静脉瘘、眼眶占位病变 眼肌肥大的鉴别：炎症、血管性、肿物性、沉淀性、感染性、外伤性、先天性 TAOTAO疾病活动性概念及意义疾病活动性概念及意义 疾病严重程度疾病严重程度疾病活动性疾病活动性 疾病活动性加速疾病严重程度的发展疾病活动性加速疾病严重程度的发展 在疾病活动期内免疫抑制剂有效在疾病活动期内免疫抑制剂有效 疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素决定因素 活动性程度评估方法活动性程度评估方法预测疗效预测疗效 表表 CAS 10个项目，每项个项目，每项1分共分共10分分-疼痛疼痛 1 最近最近4周有疼痛或眼球压迫感周有疼痛或眼球压迫感 2 最近最近4 周，当眼球运动注视时有疼痛周，当眼球运动注视时有疼痛 红红 3 眼睑发红眼睑发红 4 球结膜弥散性发红至少球结膜弥散性发红至少1个象限个象限 肿肿 5 眼睑肿胀眼睑肿胀 6 球结膜水肿球结膜水肿 7 泪阜肿大泪阜肿大 8 近期近期13月眼球突出增加月眼球突出增加2mm 功能损害功能损害 9 近近3月内眼球运动某方向减少月内眼球运动某方向减少5 10 近期视力下降近期视力下降1行行-疾病严重度和活动性判断疾病严重度和活动性判断 不严重病例积极的特殊的治疗不严重病例积极的特殊的治疗 不但不改变预后 经济负担和医疗浪费 药物不良后果 活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效的前提疗效的前提 治疗前准确的判断：治疗前准确的判断：6月，或1年内 局部炎症浸润症状重 现现 代代 治治 疗疗 综合治疗，标本兼治综合治疗，标本兼治 目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌 甲状腺病治疗甲状腺病治疗 眼病治疗：眼病治疗：眼局部治疗眼局部治疗 全身药物全身药物 放射治疗放射治疗 手术治疗手术治疗 现代治疗现代治疗 甲状腺病治疗甲状腺病治疗 原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡 甲亢甲亢药物、放射性碘、手术药物、放射性碘、手术正确选用正确选用 亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论 甲减甲减补充补充 眼病治疗眼病治疗眼局部治疗眼局部治疗 局部人工泪液、眼膏等局部人工泪液、眼膏等 戴护目镜或涂色镜或潜水镜戴护目镜或涂色镜或潜水镜 眶周组织水肿：睡眠抬高头位眶周组织水肿：睡眠抬高头位 眼睑退缩：胍乙啶、肉毒杆菌毒素眼睑退缩：胍乙啶、肉毒杆菌毒素A A（间隔）（间隔）复视：戴三棱镜或眼外肌手术（有争议）复视：戴三棱镜或眼外肌手术（有争议）眼压升高：眼压升高：0.5%Timolol0.5%Timolol和和/或或1%Pilocarpine1%Pilocarpine 眼病治疗眼病治疗抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用 高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用 血浆置换治疗血浆置换治疗极少用极少用 OcterotideOcterotide（生长抑素类似物生长抑素类似物）注射）注射极少用极少用 其它其它 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 最常用和有效最常用和有效 作用机制作用机制 可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术 对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速 早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机 早期及活动期患者早期及活动期患者 视神经病变患者视神经病变患者 手术治疗前后患者手术治疗前后患者 使用前注意使用前注意全身检查全身检查 血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质 注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）糖皮质激素治疗方法糖皮质激素治疗方法 口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗 有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅有效，显效少，副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高 大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗 疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少 糖皮质激素治疗方法糖皮质激素治疗方法 眶周注射治疗眶周注射治疗对对2 2级患者特别有效级患者特别有效 可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察切忌注入眼内，注意眼压观察 地塞米松局部球后注射地塞米松局部球后注射现一般不用现一般不用 球后穿刺引起眶组织损伤球后穿刺引起眶组织损伤 本身眶压高，使眶压更高本身眶压高，使眶压更高 TAOTAO是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病 免疫抑制剂的治疗免疫抑制剂的治疗 一般不单独使用，常与糖皮质激素联合用药一般不单独使用，常与糖皮质激素联合用药 常用环胞霉素常用环胞霉素A 单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%，少用少用 多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到总有效率提高到80%95%单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发 其他：其他：DMP（地米地米+甲氨蝶呤甲氨蝶呤+泼尼松），连用泼尼松），连用4周周 2030mg 1520mg 2、3、5、6、7d2030mg DMPA（地米地米+甲氨蝶呤甲氨蝶呤+泼尼松泼尼松+硫唑嘌呤）硫唑嘌呤）50mg 高剂量免疫球蛋白高剂量免疫球蛋白 治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及中和体内自身抗体的作用及中和体内自身抗体的作用 治疗方法：治疗方法：1g/Kg/天连续两日，每天连续两日，每3周周1循环，共循环，共6次，有效率次，有效率62%400mg/Kg/天连续天连续5天，每天，每3周周1循环，共循环，共12周。然后每周。然后每3周周1天，共天，共27周，周，有效率有效率58%对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效 与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵 其它 血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合 Octerotide（长效的生长抑素类似物）皮下注射Octerotide100ug tid 3个月 疗效较好，副作用少，价格昂贵 眼眶放射治疗眼眶放射治疗方法方法 常用的方法常用的方法直线加速器或钴直线加速器或钴60 照射总量照射总量2000 cGy，2