糖尿病性神经病变.ppt

糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 北京协和医院北京协和医院 梁晓春梁晓春【概述】【概述】糖尿病性神经病变是糖尿病常糖尿病性神经病变是糖尿病常见的慢性并发症见的慢性并发症,也是引起糖尿病患也是引起糖尿病患者致残的重要原因之一者致残的重要原因之一。糖尿病神糖尿病神经病变包括中枢神经病变和周围神经病变包括中枢神经病变和周围神经病变两大类经病变两大类。【西医病因和发病机理】【西医病因和发病机理】一一.血管障碍及血液流变学的变化血管障碍及血液流变学的变化 二二.代谢紊乱：代谢紊乱：1.多元醇代谢通路活性增高多元醇代谢通路活性增高 2.蛋白非酶糖化终产物的形成蛋白非酶糖化终产物的形成 3.蛋白激酶蛋白激酶C通路激活通路激活 三三神经营养因子减少神经营养因子减少 四四.血管活性物质减少血管活性物质减少 一一.血管障碍及血液动力学的变化血管障碍及血液动力学的变化 高血糖高血糖 PSA阳性物质沉积阳性物质沉积 血管内皮损伤血管内皮损伤 血液流变性异常血液流变性异常 毛细血管内皮增生毛细血管内皮增生 血小板聚集性增强血小板聚集性增强 红细胞变形能力降低，红细胞变形能力降低，毛细血管基底膜增厚毛细血管基底膜增厚 血栓形成血栓形成 微循环障碍微循环障碍 神经内膜血管缺血缺氧神经内膜血管缺血缺氧 二二.代谢紊乱代谢紊乱 1.多元醇途径的激活多元醇途径的激活 高血糖 多元醇途径激活 钠依赖性 竞争性抑制钠依赖性 山梨醇蓄积 氨基酸摄取下降 肌醇摄取 Na+-k+-ATP酶下降 组织内肌醇降低 神经传导速度减慢 磷酸肌醇代谢改变 神经结构 和功能改变 二二.代谢紊乱代谢紊乱 2.蛋白非酶糖基化终产物的形成蛋白非酶糖基化终产物的形成 高血糖高血糖 数小时 数天 数月到数周 葡萄糖醛基或酮基 Schiff碱 Amadory 产物 AGEs 蛋白质赖氨酸氨基 外周神经髓鞘蛋白糖基化 破坏髓鞘的完整性 损害神经功能 影响神经微管系统 改变神经内膜微环境 二二.代谢紊乱代谢紊乱 3.DAG-PKC通路激活通路激活 高血糖 细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路 血管通透性 基底膜增厚 血管内皮细胞增殖 血液动力学改变 三三.神经生长因子减少神经生长因子减少 生生 神经生长因子是诱导神经递质的合成神经生长因子是诱导神经递质的合成 神经生长因子促进神经元存活神经生长因子促进神经元存活 理理 神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能 病病 神经递质合成减少神经递质合成减少 理理 神经元生成和逆向转运降低神经元生成和逆向转运降低 四四.血管活性物质减少血管活性物质减少 1.NO的改变 神经内膜内皮细胞、外膜细胞、交感神经节 NOS L-精氨酸 瓜氨酸 NO 调节血管的舒张 调节局部血流 2.PG代谢 TXA2 PGI2 比例失调 糖尿病神经病变的发病机理糖尿病神经病变的发病机理 AR糖基化活性 灭活NO,血管收缩 神经髓鞘蛋白等非酶糖基化 抗氧化酶活性 高 山梨醇 肌醇摄取，Na+-K+-ATP酶 神经组织缺血 NADPH消耗，NOS活性被抑制NO 神经细胞水肿 血 神经组织多元醇通路激活 前列环素生成 轴索变性 NAD PH消耗,GSSG转化GSH,抗氧化 神经脱髓鞘 糖 神经病变发生 抑制NO合成酶活性NO 血管收缩 DAG-PKC活化 影响血液流变性 花生四烯酸代谢亢进 Na+-K+-ATP酶 【中医病因病机】【中医病因病机】中医认为消渴日久中医认为消渴日久,阴虚燥热阴虚燥热,煎熬津液煎熬津液,血粘成瘀血粘成瘀,瘀血阻络瘀血阻络,脉络受阻，气血不能通达脉络受阻，气血不能通达四肢四肢,肌肉筋脉失于濡养肌肉筋脉失于濡养,出现出现肢体疼痛肢体疼痛,麻木麻木不仁不仁。终致肾阳虚损。终致肾阳虚损,温煦失司，四肢厥冷；温煦失司，四肢厥冷；卫气失固则汗孔开合失度卫气失固则汗孔开合失度,出现出现多汗或少汗或多汗或少汗或汗出不均汗出不均;肾水不能上济心阴肾水不能上济心阴,出现出现心悸心慌心悸心慌;肾阳不足肾阳不足,脾失温煦脾失温煦,大肠功能失司大肠功能失司,导致导致腹泻腹泻便秘交替便秘交替;肾气不足肾气不足,气化无力则膀胱开合失司气化无力则膀胱开合失司,表现表现排尿困难或尿失禁排尿困难或尿失禁;肾阳不足肾阳不足,生殖之精匮生殖之精匮乏则乏则阳痿不举阳痿不举,早泄不育。早泄不育。【病理】【病理】（一）血管病理改变（一）血管病理改变：基底膜增厚为糖尿病神经病：基底膜增厚为糖尿病神经病理特征性所见。主要为中、小动脉和毛细血管前动脉理特征性所见。主要为中、小动脉和毛细血管前动脉管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样变，管腔变窄，可见血栓形成。电镜下可见内皮细胞变，管腔变窄，可见血栓形成。电镜下可见内皮细胞增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，可见窗孔形成。小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管可见窗孔形成。小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至十几倍。外膜偶基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液小泡增加，血管通透见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液小泡增加，血管通透性改变。性改变。【病理】【病理】（二）有髓纤维改变（二）有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。于对称性多发性神经病变。（三）无髓纤维和雪旺细胞改变（三）无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊原纤维增多形成胶原囊 糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类 一一.糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 (一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 1 1.迅速可逆性周围神经病变迅速可逆性周围神经病变 2 2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 3 3.植物神经病变植物神经病变 (二二)非对称单神经病和多发性单神经病非对称单神经病和多发性单神经病 1 1.单神经病或多发单神经病单神经病或多发单神经病 2 2.颅神经病变颅神经病变 二二.糖尿病中枢神经病变糖尿病中枢神经病变 (一一)糖尿病脊髓病变糖尿病脊髓病变 (二二)糖尿病脑部病变糖尿病脑部病变 一一.糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 (一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 1 1.迅速可逆性周围神经病变迅速可逆性周围神经病变 多见于新发病未经治疗的糖尿病患者多见于新发病未经治疗的糖尿病患者。临临床表现甚轻床表现甚轻，以远端无力以远端无力、麻木不适为主要表麻木不适为主要表现现，部分病人可见双足远端感觉过敏和触觉减部分病人可见双足远端感觉过敏和触觉减退退，踝反射减低或正常踝反射减低或正常，有些病人无阳性体征有些病人无阳性体征，仅见到神经传导速度减慢仅见到神经传导速度减慢。经良好控制血糖后经良好控制血糖后多数病人可以恢复多数病人可以恢复。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】(一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 2 2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 是糖尿病周围神经病变中最常见的类型是糖尿病周围神经病变中最常见的类型。慢慢性起病性起病，两侧对称两侧对称，下肢比上肢重下肢比上肢重，症状通常从症状通常从末端向近端发展末端向近端发展，感觉障碍突出感觉障碍突出，运动障碍相对运动障碍相对较轻较轻。检查可见远端感觉减退检查可见远端感觉减退，音叉振动觉明显音叉振动觉明显减低减低，踝反射减弱或消失踝反射减弱或消失。肢体远端无力表现甚肢体远端无力表现甚轻或无轻或无，有的临床表现变异很大有的临床表现变异很大，是由于不同直是由于不同直径纤维受累有关径纤维受累有关。根据受累纤维的不同分为以下根据受累纤维的不同分为以下两种类型两种类型。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】2 2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 以大有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现以大有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现为下肢感觉异常为下肢感觉异常，有袜套样感觉障碍有袜套样感觉障碍。音叉振动觉和音叉振动觉和位置觉受累严重位置觉受累严重，双侧膝双侧膝、踝反射减弱或消失踝反射减弱或消失。约半约半数轻触觉减退数轻触觉减退。体检可发现节段性或末稍性感觉减退体检可发现节段性或末稍性感觉减退，腓肠肌压痛和痛觉过敏腓肠肌压痛和痛觉过敏。可累及上肢可累及上肢，但症状较轻但症状较轻。肌电图和神经传导速度显示轴索样神经原性损害肌电图和神经传导速度显示轴索样神经原性损害，腓腓肠神经活检可见大有髓纤维原发性轴索变性和继发性肠神经活检可见大有髓纤维原发性轴索变性和继发性节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】2.2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 以小有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现以小有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现以下肢浅感觉障碍为主以下肢浅感觉障碍为主，疼痛症状突出疼痛症状突出，从钝痛从钝痛、烧烧灼痛至抽痛和刀割样痛不等灼痛至抽痛和刀割样痛不等，夜间明显夜间明显。常有感觉过常有感觉过敏敏，以致不能忍受衣被以致不能忍受衣被。客观检查有发现袜子客观检查有发现袜子、手套手套样感觉障碍样感觉障碍。音叉振动觉及位置觉受损相对较轻音叉振动觉及位置觉受损相对较轻，膝膝、踝反射减退或消失踝反射减退或消失，肌力正常肌力正常。本组病例植物神经病本组病例植物神经病变症状明显变症状明显，如少汗或无汗如少汗或无汗，皮肤温度过高或减低皮肤温度过高或减低，皮肤营养不良等皮肤营养不良等，肌电图和神经传导速度显示失神经肌电图和神经传导速度显示失神经轴索性神经原性损害轴索性神经原性损害，神经活检可见小有髓纤维轴索神经活检可见小有髓纤维轴索变性和脱失为主变性和脱失为主。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经受糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经受累的同时均有不同程度累及植物神经，包括各累的同时均有不同程度累及植物神经，包括各系统交感神经、副交感神经的传入和传出纤维系统交感神经、副交感神经的传入和传出纤维均可受累。主要表现及病变如下：均可受累。主要表现及病变如下：【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：瞳孔异常：两侧瞳孔不等大或不瞳孔异常：两侧瞳孔不等大或不对称对称，或瞳孔缩小或瞳孔缩小，对光反射减退或消对光反射减退或消失失，但调节功能存在但调节功能存在。血管运动障碍：主要影响交感神经血管运动障碍：主要影响交感神经，引起血管舒缩障碍引起血管舒缩障碍，早期对冷过度敏感早期对冷过度敏感。四肢远端皮肤温度低于正常四肢远端皮肤温度低于正常，尤其在下尤其在下肢动脉闭塞时更为明显肢动脉闭塞时更为明显。此类患者常有此类患者常有足水肿足水肿，考虑因肢体末端动考虑因肢体末端动、静脉短路静脉短路引起静脉不正常的血流充盈所致引起静脉不正常的血流充盈所致。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】（3 3）植物神经病变：植物神经病变：心血管系统：常见表现为静息心动过速心血管系统：常见表现为静息心动过速和心率固定和心率固定，对某些刺激无反应对某些刺激无反应，不能被不能被受体阻滞剂纠正受体阻滞剂纠正，直立性低血压直立性低血压，无痛性无痛性心肌梗塞心肌梗塞，严重者可心搏骤停严重者可心搏骤停。【糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变】（3 3）植物神经病