糖尿病与骨质疏松--段.pptx

糖尿病与骨质疏松 内分泌内分泌科科 骨质疏松的类型 年龄增长发生的生年龄增长发生的生理退行，分为：理退行，分为：绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松老年性骨质疏松 由其他一些疾病或由其他一些疾病或用药所引起的。用药所引起的。常见的有：常见的有：糖尿病性骨糖尿病性骨质疏松质疏松 多伴有遗传家族史 继发性继发性 特发性特发性 3.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社，2006，34 原发性原发性 继发性骨质疏松症的疾病 一、甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症 二、甲状腺功能减退症二、甲状腺功能减退症 三、甲状旁腺功能亢进症三、甲状旁腺功能亢进症 四、糖尿病四、糖尿病 五、药物引起五、药物引起 六、皮质醇增多症六、皮质醇增多症 七、肾脏疾病七、肾脏疾病 八、营养不良症八、营养不良症 九、肢端肥大症九、肢端肥大症 十、废用性十、废用性 骨质疏松危害巨大！骨痛骨痛 健康人负重76kg，骨松疼痛患者仅26kg 67%的患者出现局限性腰背疼痛1 33%腰背痛伴其他痛，麻木及无力感1 1.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社，2006，34 骨质疏松危害巨大！易骨折易骨折 髋部骨折发生率髋部骨折发生率16%20%1 50%50%以上的患者永久残废以上的患者永久残废22 仅仅25%25%可恢复到伤前的生活质量可恢复到伤前的生活质量33 3.黄公怡.骨质疏松性骨折的特点及临床与研究进展.基础医学与临床,2007,27(10):1088-1092 2.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社，2006，34 1.余楠生.骨质疏松性髋部骨折的防治.中国医学信息导报,2004,19(10):224.引入 糖尿病糖尿病(DM)在世界范围内的发病率呈增高趋势，在世界范围内的发病率呈增高趋势，其急慢性并发症严重危害患者的健康。其急慢性并发症严重危害患者的健康。糖尿病性骨质疏松症糖尿病性骨质疏松症(DOP)是糖尿病在骨骼系是糖尿病在骨骼系统出现的严重慢性并发症，并成为长期严重疼痛和统出现的严重慢性并发症，并成为长期严重疼痛和功能障碍的主要原因，也是致残率最高的疾病功能障碍的主要原因，也是致残率最高的疾病。约约有有50%50%以上的糖尿病患者伴有骨质疏松症。以上的糖尿病患者伴有骨质疏松症。糖尿病性骨质疏松症的诊断与治疗进展 引入-OP 骨质疏松是指骨组织内单位体积中的骨量减少为特征，骨组织的微细结构破坏，骨强度降低的代谢性骨改变，其矿物质和骨基质比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在轻微外伤甚至无外伤的情况下发生骨折等一组综合症。糖尿病性骨质疏松属于继发性骨质疏松。糖尿病性骨质疏松属于继发性骨质疏松。DOP-流行病学（一）据报道约有1/2至2/3的糖尿病病人伴有骨密度减低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松(OP)。几乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丢失，其丢失的程度与病程的长短呈正相关。大部分2型糖尿病患者骨量丢失，与胰岛细胞功能有关，细胞功能减退者骨量丢失明显，病程每增加15年，骨密度将减少10%。糖尿病性骨质疏松 糖尿病与骨质疏松的关系 DOP-流行病学（二）Pastor：1型糖尿病股骨颈,ward三角区，骨质减少和骨质疏松的发生率为72%。李钟范、郭燕等：糖尿病患者其骨质疏松病发病率分别是54.8%和52.1%。糖尿病与骨质疏松的关系 DOP-流行病学（三）大规模人群的调查结果显示：I型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9-12.5倍；II型糖尿病患者骨折发生为无糖尿病患者的1.7-1.8倍。糖尿病性骨质疏松 DOP-防治意义 骨质疏松症是一种需要治疗的疾病，骨质疏松症的严重后果是骨折，如不及时治疗可能会致残。发生髋骨骨质疏松性骨折后的老年人约有15%20%在1年内死于各种并发症，存活者中仍有50%以上留有残疾。糖尿病患者往往只重视糖尿病本身的治疗，忽视了骨质疏松症的防治，而由骨折带来的严重后果甚至要超过糖尿病本身，使糖尿病患者的治疗和康复更为困难。DOP-发病机制（一）I型糖尿病型糖尿病 高血糖高血糖 糖基化终末产物（糖基化终末产物（ACE）IL-1 IL-6 破骨细胞破骨细胞 骨胶原纤维不溶骨胶原纤维不溶 成骨细胞成骨细胞 渗透性利尿渗透性利尿 骨盐丢失骨盐丢失 PTH 代谢紊乱代谢紊乱 成骨细胞成骨细胞 骨质疏松骨质疏松 胰岛素缺乏胰岛素缺乏 肠肠Ca吸收吸收 1羟化羟化 骨代谢障碍骨代谢障碍 DOP-发病机制（二）II型糖尿病 肥胖和高胰岛素血症：胰岛功能失代偿，胰岛素水平降低,0B活性减弱，骨吸收大于骨形成。性激素的影响：睾酮、雌激素 瘦素对骨密度的影响:瘦素可促使成骨细胞分化，抑制破骨细胞和脂肪分化，从而促进骨形成，2型糖尿病患者体内瘦素浓度较高，表现为瘦素抵抗与肥胖有密切关系。DOP-发病机制（三）糖尿病慢性并发症的影响:糖尿病肾病和糖尿病肝病时(脂肪肝)致使活性维生素D减少。糖尿病肾病，影响1,25-(OH)2D3合成减少；糖尿病合并神经-血管病变时，加重骨的营养障碍。血管病变，血粘度增高造成骨组织供血不足和缺氧，引起骨代谢异常。DOP-发病机制（四）其他原因：磺脲类降糖药物的使用，间接引起骨钙盐丢失。遗传因素 生理退变及废用性骨折疏松 DOP-发病机制 腰背疼痛、腿抽筋腰背疼痛、腿抽筋 身长缩短，驼背身长缩短，驼背 骨折，其中以髋部骨折最为严重骨折，其中以髋部骨折最为严重 DOP-临床表现 一、骨痛和肌无力 轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区区(点点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。加重，有畸形或骨折阳性体征。二、身 材 缩 短 常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。血管功能障碍。三、骨 折 常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于脊柱压缩性骨折多见于 PMOP PMOP 患者，骨折发生后出现突发患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部骨颈部(股骨颈骨折股骨颈骨折)。如患者长期卧床，又加重骨质丢失。如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。动受限，生活自理能力明显下降或丧失。DOP-骨密度测定 糖尿病诊断符合2型糖尿病诊断标准 骨质疏松：低于正常人骨密度均值2.5个标准差(或者BMD低于1一2.5个标准差）老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化 DOP-骨密度测定 老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化 A组为正常尿蛋白组(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人对照组 Neck 左侧股骨颈、Wards三角区 Troch大转子、Shaft粗隆间、Total股骨总量 DOP-骨代谢测定 老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化 A组为正常尿蛋白组(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人对照组 FBG空腹血糖 2hBG餐后2h血糖,HbAlc糖化血红蛋白、ALP血碱性磷酸酶、PTH甲状旁腺素、BGP骨钙素、Cr血肌酐、BUN尿素氮 DOP-骨代谢测定 BGP血清骨钙素 Dpd脱氧吡啶啉 FBG空腹血糖 Ins 血胰岛素 老年性2型糖尿病患者骨代谢指标分析 骨代谢转换率评价 原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，下，PMOP PMOP 早期早期(5(5年年)为高转换型，而老年性者多为低转为高转换型，而老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见测定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见下表。下表。高转换型高转换型 低转换型低转换型 骨形成指标骨形成指标 血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶 ，血骨钙素血骨钙素 血血1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽 ，骨吸收指标骨吸收指标 血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶 ，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值 诊 断 糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难，关键是在糖尿病性骨质疏松症的诊断并不困难，关键是在诊断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的存在和发展。诊断糖尿病的同时能够考虑到骨质疏松症的存在和发展。在糖尿病发病后的最初几年内，骨质的改变最为在糖尿病发病后的最初几年内，骨质的改变最为显著，尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排出的多少不能显著，尿钙、尿磷的排出最多。但是尿钙排出的多少不能反映钙代谢的实际情况，只有细胞内钙的水平才能良好的反映钙代谢的实际情况，只有细胞内钙的水平才能良好的反映机体钙缺乏的程度；同时血中碱性磷酸酶的水平能够反映机体钙缺乏的程度；同时血中碱性磷酸酶的水平能够反映骨细胞的活跃程度，也能够间接反映骨吸收的情况。反映骨细胞的活跃程度，也能够间接反映骨吸收的情况。糖尿病是一个终身性疾病，如果血糖控制不好，糖尿病是一个终身性疾病，如果血糖控制不好，便会引发各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜便会引发各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变等等，随之而来的糖尿病病变、糖尿病合并周围神经病变等等，随之而来的糖尿病性骨质疏松症就日益明显和加重。对于那些病程长尤其是性骨质疏松症就日益明显和加重。对于那些病程长尤其是病程在病程在1010年以上的中老年糖尿病患者，应着重考虑本病的年以上的中老年糖尿病患者，应着重考虑本病的存在。存在。如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、如果糖尿病人出现骨痛、肌无力、24h24h尿钙大于尿钙大于200mg200mg或或24h24h尿钙大于尿钙大于5.0mmol5.0mmol时，应及时做腰椎时，应及时做腰椎X X线检查，线检查，当当X X片示骨吸收等改变时，就可以诊断本病。片示骨吸收等改变时，就可以诊断本病。DOP-药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 原发病治疗，血糖控制越好，原发病治疗，血糖控制越好，DOPDOP患病率越低患病率越低 钙剂活性维生素钙剂活性维生素D 降钙素降钙素 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 其他其他 双膦酸盐双膦酸盐 性激素等性激素等 糖尿病性骨质疏松症的诊断与治疗进展 临床目标临床目标 缓解疼痛缓解疼痛 增加骨密度增加骨密度 降低骨折发生率和再次发生率降低骨折发生率和再次发生率 根本目标根本目标 根据骨折转换状