糖尿病足1.ppt

糖尿病足糖尿病足 中南大学 蒋铁建 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗 糖尿病足的预防 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 例例1 例例2 WHO（1999）定义定义 与局部神经病变和下肢远端外周与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏 感染感染 血管病变血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 西方国家：西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施施60，000例非创伤性手术中例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。为糖尿病患者。我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。元。早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。4585%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 糖尿病足溃疡的危险因素糖尿病足溃疡的危险因素 内因内因 神经病神经病 感觉感觉 自主自主 血管病血管病 大血管大血管 微血管微血管 免疫病免疫病 对感染的易感性对感染的易感性 结构畸形结构畸形 关节活动受限关节活动受限 肾脏病肾脏病 老年老年 糖尿病病程糖尿病病程 视力视力 既往溃疡史既往溃疡史 外因外因 轻度的创伤轻度的创伤 机械的机械的 压力增高压力增高 鞋的压力鞋的压力 压迫压迫 胼胝胼胝 温度受损温度受损 热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤 化学灼伤化学灼伤 澡堂修脚澡堂修脚 职业危险职业危险 独立生活独立生活 吸烟吸烟 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏 心理因素心理因素 截肢术截肢术 糖尿病糖尿病 创伤创伤 营养性毛细血营养性毛细血管血流降低管血流降低 血管病变血管病变 对感染的反应性降低对感染的反应性降低 糖尿病足溃疡形成糖尿病足溃疡形成 骨关节病骨关节病 神经病变神经病变 胼胝形成胼胝形成 缺血缺血 足底压增高足底压增高 压力异常压力异常 畸形畸形 无力萎缩无力萎缩 运动神经运动神经（血流调节紊乱）（血流调节紊乱）无汗症无汗症 皮肤干燥皲裂皮肤干燥皲裂 交感神经张力交感神经张力降低降低 自主神经自主神经 保护感觉保护感觉 丧失丧失 感觉神经感觉神经 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 结构性：结构性：毛细血管基膜增厚毛细血管基膜增厚 功能性：功能性：动动-静脉分流静脉分流 血流增加血流增加 神经性浮肿神经性浮肿 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 截肢术截肢术 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 糖尿病足病变的分类糖尿病足病变的分类 常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 少见的足病变：少见的足病变：Charcot关节病和神经性关节病和神经性水肿水肿 溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足分级糖尿病足分级(Wagner(Wagner法法)0期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。成或骨髓炎。4期：局部的坏疽期：局部的坏疽(趾、足根或前足背趾、足根或前足背)，并有，并有神经病变。神经病变。5期：全足坏疽。期：全足坏疽。糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢并出现缺血性表现的一种慢性病症。性病症。糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变-动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 患者背景患者背景 糖尿病糖尿病 高血压高血压 高脂血症高脂血症 高高 龄龄 缺血引起的症状缺血引起的症状 功能低下功能低下 组织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死 Fontaine分类分类 血小板血小板 动脉损伤动脉损伤 在损伤部位在损伤部位 聚集、结块聚集、结块 主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄 狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进展 闭闭 塞塞 直径的直径的50%狭窄狭窄 面积的面积的75%狭窄狭窄 直径的直径的60%狭窄狭窄 面积的面积的82%狭窄狭窄 腹主腹主动动脉脉 总肠总肠骨骨动动脉脉 内内肠肠骨骨动动脉脉 股深股深动动脉脉 股股动动脉脉 后后胫胫骨骨动动脉脉 腓骨腓骨动动脉脉 足背足背动动脉脉 掖掖窝动窝动脉脉 上上腕腕动动脉脉 桡桡骨骨动动脉脉 尺骨尺骨动动脉脉 深掌深掌动动脉弓脉弓 浅掌浅掌动动脉弓脉弓 （掌掌侧侧）膝膝窝动窝动脉脉 下肢小下肢小动动脉脉 总总股股动动脉脉 前腓骨前腓骨动动脉脉 足底足底动动脉脉 静息痛静息痛 溃疡溃疡 坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行 麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 。糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的特点的特点 病变广泛病变广泛 多部位、多节段多部位、多节段 小血管病变小血管病变 并有微血管病变并有微血管病变 内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗 PAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。件和死亡的风险均大大增加。长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现：-小腿抽筋小腿抽筋 -足部苍白足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。和伤口自愈下降。糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的临床表现的临床表现 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。脚对下列情况毫无脚对下列情况毫无感觉：感觉：割伤割伤 烧伤烧伤 碰伤碰伤 磨破磨破 水疱水疱 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 感觉神经病变：感觉神经病变：温度觉温度觉、痛觉痛觉 运动神经病变：运动神经病变：肌肉痿缩肌肉痿缩足趾变形足趾变形 足弓平衡失调足弓平衡失调脱臼脱臼、骨折骨折 Charcot关节关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染易感染 汗少：汗少：皮肤皲裂皮肤皲裂、干燥干燥 动静脉短路动静脉短路 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 神经病变可致患处出现一些异常的感觉，神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗 糖尿病足的预防 糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查 周围血管病变：周围血管病变：触诊触诊、踝肱指数踝肱指数ABI检查检查、多普勒超声检多普勒超声检查查、皮肤温度检查皮肤温度检查、经皮氧经皮氧TCPO2监测监测、血血管造影管造影DSA、核磁核磁MRI 周围神经病变：周围神经病变：肌电图检查肌电图检查、触觉触觉、温度觉温度觉、痛觉痛觉、震动震动觉定性与定量检查觉定性与定量检查 足底压力检查：足底压力检查：风险筛查风险筛查、预防治疗预防治疗 糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查 踝肱指数（踝肱指数（ABI）测定：测定：正常比值正常比值:1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.9 中度供血不足：中度供血不足：0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 足坏死足坏死 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗 糖尿病足的预防 糖尿病足治疗的糖尿病足治疗的“五个结合”“五个结合”内科与外科的结合内科与外科的结合 整体与局部的结合整体与局部的结合 西医与中医的结合西医与中医的结合 药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合 治疗与预防的结合治疗与预防的结合 内科综合治疗 严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压 药物调脂药物调脂 戒烟戒烟 改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用 654-2、前列腺素前列腺素E1、西洛他唑、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。克）、贝前列腺素等。活血化瘀中药活血化瘀中药 改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物 甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子长因子 改善循环 支持疗法 局部清创 营养神经 抗感染 控制血糖 六环疗法六环疗法 控制控制血糖血糖 应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖 内科药物治疗：内科药物治疗：抗凝疗法抗凝疗法 纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法降纤疗法 抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法 扩张血管疗法扩张血管疗法 改善脂代谢改善脂代谢 改善循环改善循环 己酮可可碱己酮可可碱 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。每次口服每次口服200400mg，一日，一日2次，次，68周为周为一疗程。一疗程。5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克）可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等的血小板凝集作用，抑制血管收缩等.对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。感等缺血性症状的改善有疗效。每次口服每次口服100mg，一日，一日2次，次，68周为一疗程。周为一疗程。西洛他唑（培达）西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：抑制