糖尿病并发症的防治.pdf

糖尿病并发症的防治糖尿病并发症的防治 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic:2003 2025(millions)25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%38.2 44.2 16%1.1 1.7 59%13.6 26.9 98%World 2003=189 million 2025=324 million 增加增加 72 81.8 156.1 91%北美北美 中美中美 南美南美 非洲非洲 欧洲 亚州亚州 18.2 35.9 97%中东中东 大洋洲大洋洲 1 医院-社区一体化糖尿病教育项目 中国：糖尿病患病率 IGTIGT患病率 19801980年：0.67%0.67%19941994年：2.51%2.5%2.51%2.5%19961996年：3.21%4.76%3.21%4.76%20002000年：6%6%20022002年：10.6%10.9%10.6%10.9%（改标准）（改标准）20082008年：9.749.74 15.515.5 20102010年：1010(18(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者估算：糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！亿！3 19951995年年-20252025年糖尿病患病人数年糖尿病患病人数 前三位的国家前三位的国家 4 微血管病变 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 大血管病变 冠心病 脑血管病 外周 血管病 慢性 并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒 最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者 严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病患者 发生率不高，死亡率高 大多发生在肝肾功能不全或伴缺氧性疾病患者 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 急性 并发症 5 高血糖高血糖 酮症酸中毒酮症酸中毒 高血糖高血糖 高渗状态高渗状态 乳酸性乳酸性 酸中毒酸中毒 急性并发症急性并发症 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 低血糖低血糖 6 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis，DKADKA）糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHSHHS）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLADiabetic Lactic acidosis,DLA）低血糖症低血糖症 （HypoglycemiaHypoglycemia）糖尿病急性并发症 7 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）定定 义义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 8 糖尿病酮症酸中毒流行资料糖尿病酮症酸中毒流行资料 西方国家西方国家19951995年，每年，每10001000个糖尿病入院患者中个糖尿病入院患者中有有4.64.6-8 8例例 多为年轻的多为年轻的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为发达国家中总体死亡率为2 21010 大于大于6464岁的患者，死亡率达岁的患者，死亡率达2020 年轻人的死亡率为年轻人的死亡率为2 24 4 9 糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因 急性感染急性感染 胃肠系统疾病（呕吐、腹泻等）胃肠系统疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗 有时可无明显诱因有时可无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常激素异常 胰岛素水平降低胰岛素水平降低 （绝对或相对）（绝对或相对）拮抗激素增加拮抗激素增加 （绝对或相对）（绝对或相对）代谢紊乱代谢紊乱 严重脱水严重脱水 电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 多脏器病变多脏器病变 胰岛素绝对或相对缺胰岛素绝对或相对缺乏，拮抗激素增加乏，拮抗激素增加 蛋白质分解蛋白质分解 氨基酸氨基酸 氮丢失氮丢失 脂肪分解脂肪分解 甘油甘油 游离脂肪酸游离脂肪酸 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 糖原分解糖原分解 肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成 高血糖高血糖 糖异生糖异生 酮体生成酮体生成 电解质丢失电解质丢失 脱水脱水 酸中毒酸中毒 酮血症酮血症 酮尿症酮尿症 渗透性利尿渗透性利尿 水分丢失水分丢失 糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理 12 酮症酮症 轻轻 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷 重重 糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病酮症酸中毒的临床表现 13 糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病酮症酸中毒的临床表现 糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为:轻度：单纯轻度：单纯酮症酮症(尿酮、血酮尿酮、血酮)，并无酸中毒，并无酸中毒 中度：有轻、中度中度：有轻、中度酸中毒酸中毒 重度：重度：DKADKA伴有伴有昏迷昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于力低于10mmol/L10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态，后者很容易进入昏迷状态 14 较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：糖尿病症状加重：多尿、多饮糖尿病症状加重：多尿、多饮 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛腹痛 呼吸改变：呼吸改变：呼吸深快呼吸深快（PHPH7.27.2），呼气中），呼气中有烂苹果味有烂苹果味 脱水与休克脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、低血压、肌痉挛（腿部）低血压、肌痉挛（腿部）神志改变神志改变：个体差异较大，可表现为反应迟钝：个体差异较大，可表现为反应迟钝 、消失、消失、昏迷昏迷 诱发疾病表现诱发疾病表现 实验室检查实验室检查 血糖明显升高（多在血糖明显升高（多在16.716.7mmol/Lmmol/L以上）以上）HCOHCO3 3-下降（在失代偿期可降至下降（在失代偿期可降至1515-1010mmol/Lmmol/L以下）以下）血血PH PH 下降下降 尿糖强阳性尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量血酮体（有条件）定性强阳性，定量55mmol/Lmmol/L 电解质紊乱电解质紊乱 17 DKADKA的诊断要点的诊断要点 糖尿病的类型糖尿病的类型 如如T1DMT1DM发病急骤者；发病急骤者；T2DMT2DM合并急性感染或处于应激状态者合并急性感染或处于应激状态者 有酮症酸中毒的症状及临床表现者有酮症酸中毒的症状及临床表现者 血糖中度升高（血糖中度升高（16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L），血渗透压正常或稍高），血渗透压正常或稍高 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高 酸中毒（血酸中毒（血pH pH 7.357.35）18 进行血糖、尿酮体或血酮体检查进行血糖、尿酮体或血酮体检查 有糖尿病酮症酸中毒症状有糖尿病酮症酸中毒症状 建立静脉通道后转诊建立静脉通道后转诊 尿酮体阳性尿酮体阳性 有有/无诱因无诱因 无法查尿酮体，高度怀疑本症无法查尿酮体，高度怀疑本症 救救 治治 流流 程程 糖尿病酮症酸中毒治疗原则糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液补液 控制血控制血糖、纠糖、纠正酸中毒正酸中毒胰岛素应用胰岛素应用 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）注意：酮症酸中毒的救治通常在专科完成 需要迅速建立静脉补液通道 20 糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 液体量：液体量：1 1升升/小时，给小时；此后根据需要调小时，给小时；此后根据需要调 整；通常治疗的第一个整；通常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4 4-6 6升升 液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至 1414mmol/Lmmol/L后，每后，每4 4-6 6小时使用小时使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠 注意个体化原则注意个体化原则 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗治疗指南指南 胰岛素的应用胰岛素的应用 持续静脉输注持续静脉输注 初始剂量为初始剂量为0.10.1单位单位/公斤公斤/小时小时(平均平均1 1-1212单位单位/小时小时)直到血糖降至直到血糖降至14 3030ml/hml/h，血钾血钾 5 5.5 5mmol/L,mmol/L,补胰岛素的补胰岛素的同时即可开始补钾同时即可开始补钾 若以后仍若以后仍 330mOsm/L)(330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2 2x(x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄血葡萄糖水平糖水平mmol/Lmmol/L 血浆总渗透压血浆总渗透压=2 2x(x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖血葡萄糖水平水平mmol/L+mmol/L+尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L 血浆渗透压单位：血浆渗透压单位：mOsm/LmOsm/L HHSHHS诊断要点诊断要点 HHSHHS治疗原则治疗原则 补液：是首要的极其关键的措施补液：是首要的极其关键的措施 胰岛素治疗胰岛素治疗 纠正电解质紊乱：补钾等纠正电解质紊乱：补钾等 一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到纠正，无需补碱纠正，无需补碱 去除诱因、防治并发症去除诱因、防治并发症 注意：注意：救治通常在专科完成救治通常在专科完成 需要迅速建立静脉补液通道需要迅速建立静脉补液通道 进行血糖、血渗透压等检查进行血糖、血渗透压等检查 中、老年人有进行性意识障中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水碍和严重脱水 建立静脉通道后转诊建立静脉通道后转诊 血渗透压升高血渗透压升高 有有/无糖尿病史无糖尿病史 无法查血渗透压，高度怀疑本症无法查血渗透压，高度怀疑本症 或血糖大于或血糖大于33.3mmol/L 提高对糖尿病患者的教育提高对糖尿病患者的教育 不能随意停、减胰岛素治疗不能随意停、减胰岛素治疗 糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重岛素用量、生命体征及体重 老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水 不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物 积极控制感染积极控制感染 应激情况下及时调整降糖治疗应激情况下及时调整降糖治疗 HHSHHS的预防的预防 36 病程24h T1DM多见 烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱以及嗜睡,昏迷 腹痛腹痛 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)常持续数天 老年人肥胖的T2DM患者多见 烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）DKA HHS 37 实验室诊断DKA和HHS的标准 参数参数 正常值 DKA HHS