糖尿病并发症防治与监测.ppt

糖尿病糖尿病并发症防治并发症防治 并发症防治并发症防治 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 糖尿病人群监测糖尿病人群监测 血糖监测指标血糖监测指标 其他监测指标其他监测指标 并发症防治并发症防治 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 糖尿病人群监测糖尿病人群监测 血糖监测指标血糖监测指标 其他监测指标其他监测指标 糖尿病并发症糖尿病并发症 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 大血管并发症 微血管并发症 糖尿病并发症糖尿病并发症 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 大血管并发症 微血管并发症 糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因 1 1型糖尿病有发生型糖尿病有发生DKADKA的倾向的倾向 2 2型糖尿病亦可发生型糖尿病亦可发生 常见的诱因常见的诱因 急性感染急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当饮食不当 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激等精神刺激等 2013版 中国2型糖尿病防治指南 分类分类 轻度：轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKADKA）重度：重度：酸中毒伴意识障碍（酸中毒伴意识障碍（DKADKA昏迷）昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L10 mmol/L 主要症状主要症状 多尿、烦渴多饮和乏力症状加重多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛心、呕吐；小腿肌肉痉挛 实验室检查实验室检查 血糖明显升高（血糖明显升高（16.733.3 16.733.3 mmolmmol/L/L）；代谢性酸中毒；）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（3.0 3.0 mmolmmol/L/L）糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）2013版 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病酮症酸中毒治疗原则糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度。心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度。胰岛素：小剂量静脉滴注，以胰岛素：小剂量静脉滴注，以0.1U/Kg/h0.1U/Kg/h开始，每开始，每1 1-2 2小时小时 测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。纠正电解质紊乱和酸中毒。纠正电解质紊乱和酸中毒。去除诱因和治疗并发症。去除诱因和治疗并发症。2013版 中国2型糖尿病防治指南 高血糖高渗综合征的诱发原因高血糖高渗综合征的诱发原因 感染感染 药物如利尿剂，药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等 饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性医源性 主要症状主要症状 严重失水严重失水症状体征症状体征 神经系统神经系统症状体征症状体征 实验室检查实验室检查 严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症 诊断标准诊断标准 （1 1）血糖）血糖33.3 mmol/L33.3 mmol/L （2 2）有效血浆渗透压）有效血浆渗透压320 mOsm/L320 mOsm/L （3 3）血清碳酸氢根）血清碳酸氢根18mmol/L18mmol/L，或动脉血，或动脉血pH7.30pH7.30 （4 4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性 治疗原则治疗原则 积极补液，纠正脱水积极补液，纠正脱水 小剂量胰岛素经脉输注控制血糖小剂量胰岛素经脉输注控制血糖 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 处理诱发因素和并发症处理诱发因素和并发症 高血糖高渗综合征（高血糖高渗综合征（HHS）2013版 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病乳酸性酸中毒诱因糖尿病乳酸性酸中毒诱因 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血致高乳酸血症，进一步出现血pHpH降低，即为乳酸性酸降低，即为乳酸性酸中毒。中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高 大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者 2013版 中国2型糖尿病防治指南 主要症状主要症状 疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等 实验室检查实验室检查 明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高 治疗原则治疗原则 补液，扩容，纠正脱水、休克补液，扩容，纠正脱水、休克 补碱应尽早且充分补碱应尽早且充分 去除诱发因素去除诱发因素 预防预防 严格掌握双胍类药物的适应证严格掌握双胍类药物的适应证 对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药差的患者忌用双胍类降糖药 使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗素治疗 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 2013版 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 糖尿病低血糖糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。是血糖达标的主要障碍。低血糖诊断标准低血糖诊断标准 非糖尿病患者非糖尿病患者 2.8mmol/L2.8mmol/L 接受药物治疗糖尿病患者接受药物治疗糖尿病患者 3.9mmol/L3.9mmol/L 2013版 中国2型糖尿病防治指南 发生低血糖的原因发生低血糖的原因 胰岛素治疗后胰岛素治疗后 口服降糖药口服降糖药 其他药物治疗后其他药物治疗后 进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良 运动过度运动过度 饮酒饮酒 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 早期早期2 2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖 合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 交感神经兴奋交感神经兴奋 中枢神经症状中枢神经症状 心悸心悸 神志改变神志改变 焦虑焦虑 认知障碍认知障碍 出汗出汗 抽搐抽搐 饥饿感饥饿感 昏迷昏迷 低血糖的临床表现低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 2010版 中国2型糖尿病防治指南 急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29 无意识障碍无意识障碍 有意识障碍有意识障碍 进食进食 口服葡萄糖口服葡萄糖2020-30g30g 口服蔗糖口服蔗糖 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖5050-100ml100ml 胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射 每每1515-2020分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复低血糖未恢复 低血糖已恢复低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生 静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液 有必要时加用肾上腺皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素 低血糖分类低血糖分类 严重低血糖严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖症状性低血糖 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，且有低血糖症状，且有低血糖症状 无症状性低血糖无症状性低血糖 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，但无低血糖症状，但无低血糖症状 可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖 出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖 低血糖分类低血糖分类 2013版 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病并发症糖尿病并发症 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 高糖高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 大血管并发症 微血管并发症 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 糖尿病引起的大血管病变累及心、脑大血管，导致心脑糖尿病引起的大血管病变累及心、脑大血管，导致心脑 血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。脑卒中等。Clinical Science(2005)109,143159(Printed in Great Britain)糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症 脑血管疾病脑血管疾病 冠心病冠心病 糖尿病引发糖尿病引发 80%80%的糖尿病的糖尿病患者患者 最终死于心脑血管疾病最终死于心脑血管疾病 部分新诊断部分新诊断2 2型糖尿病患者已存在心脑血管型糖尿病患者已存在心脑血管病变病变 UKPDS 8：Diabetologia.1991;34 心血管病变心血管病变 发生率发生率 心电图异常 18%心肌梗塞 2%心绞痛 3%中风/短暂性脑缺血 1%国外前瞻性糖尿病研究表明：国外前瞻性糖尿病研究表明：引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成 糖尿病患者：糖尿病患者：高糖化血红蛋白高糖化血红蛋白 血糖异常波动血糖异常波动 肥肥 胖胖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病 餐后高血糖餐后高血糖 微小血微小血管管 病变病变 肾脏肾脏 微小血管病微小血管病变变 糖尿病糖尿病 肾病肾病 视网膜视网膜 微小血管病微小血管病变变 糖尿病糖尿病 视网膜病视网膜病变变 神经神经 微小血管病微小血管病变变 糖尿病糖尿病 神经病变神经病变 高血糖高血糖高血压高血压 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 手术平均住院费用手术平均住院费用15万元万元左右左右 术后第一年服药抗排斥药物约需术后第一年服药抗排斥药物约需1015万万元元 单次平均住院费用单次平均住院费用21285.39元元 肾移植肾移植 单次平均住院费用单次平均住院费用14550.79元元 王晋豫王晋豫 广东医学广东医学;2007,28(9)糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因 肾病肾病 未透析未透析 肾病肾病 透析透析 不能小不能小看我引看我引起的眼起的眼睛损害睛损害 20%20%-40%40%将引起视网膜将引起视网膜病变，其中病变，其中8%8%会失明会失明 2型糖尿病成人患者型糖尿病成人患者 视网膜病变是导致成人失明的主要原因视网膜病变是导致成人失明的主要原因 糖尿病足糖尿病足 糖尿病足基