糖尿病酮症酸中毒-教学查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA 教学查房教学查房 病例摘要 病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。体检：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。辅助检查 我院急诊查尿常规：尿糖+、酮体+。入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L 糖化血红蛋白：15.4%肌电图未见异常，眼底检查未见视网膜病变。心电图示非特异性T波异常 患者诊断 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 DKA诊断依据：有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味）实验室检查：血糖:16.733.3mmol/L 血酮体:D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3-或二氧化碳结合率降低。血PH值：3.0mmol/L 酸中毒酸中毒 二氧化碳结合率或二氧化碳结合率或HCO3-降低降低 血血PH值值降低降低 血钾、血钠、血钾、血钠、BUN、Cr 鉴别诊断 对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑DKADKA。DKADKA昏迷者应与昏迷者应与低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒等鉴别。等鉴别。DKA的治疗 一、预防一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因 二、抢救二、抢救 （一）补液原则（一）补液原则 先快后慢 补液量：最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml，严重6000-8000ml 补液种类：血糖高时补充生理盐水，血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素；如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克。（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，或每小时4-6单位，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1）每1-2小时监测血糖 酮症消失、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛素治疗（三）纠正电解质（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L，二氧化碳结合力10.0mmol/L,适当补碱，补碱过快可导致低钾且加重脑水肿。（五）去除诱因和防治并发症（五）去除诱因和防治并发症 1.休克(Shock)2.严重感染(Infection)3.心力衰竭（Heart failure）4.肾功能衰竭（Renal Dysfunction）5.脑水肿（Brain edema）6.恶心、呕吐（Nausea and vomiting）（六）护理（六）护理 1、清洁口腔、皮肤 2、预防褥疮 3、导尿者，膀胱冲洗 DKA抢救流程：怀疑怀疑DKA时：时：不明原因失水、休克、意识模糊、昏迷 紧急评估：紧急评估：有无糖尿病病史、测定血糖水平、血酮（D3-羟丁酸）、尿酮体、呼吸、脉搏；排除低血糖昏迷、乳酸中毒、气道阻塞、心脑血管病等。补液补液 先快后慢 注意补液量、补液速度及根据血糖调整补液种类 胰岛素胰岛素 胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖每小时下降3.96.1mmol/L；血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1）纠正电解纠正电解质质 补钾 根据尿量及血钾水平 祛除诱因祛除诱因防治并发防治并发症症 抗感染 改善胃肠道症状 消除脑水肿、吸氧、心电监护等 酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱 pH7.1，HCO3-10mmol/L 或二氧化碳结合力3.0mmol/L、二氧化碳结合率或HCO3-降低 复习题：DKA 的诱因有哪些？DKA的病理生理机制。DKA的治疗措施有哪些？Thank you！