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睡眠障碍 睡眠：医学问题，还是社会问题？2007年世界睡眠日的总主题 健康睡眠与和谐社会“拯救我们的睡眠”2007第一届全国睡眠知晓周 3亿人失眠，4000万人抑郁 2亿人打鼾，5000万人睡眠呼吸暂停 1/3的高血压、1/5的心脏病源自睡眠呼吸暂停 50万发作性睡病 1亿不宁腿综合征 7000万人晨昏颠倒 10万起交通事故，450亿美元经济损失（美国）失眠的患病率 国内2002年调查 17.4%的被调查者应该被归为“怀疑失眠”，28%应该被归为“失眠”，两者加起来的比例高达45%。日本：日本：均约为均约为20%20%英国：英国：约约25%25%德国：德国：有有8 8的人有严重的慢性失眠；的人有严重的慢性失眠；法国：法国：根据根据QuaraQuara-SalvaSalva等的报告，等的报告，约有约有4848的人有睡眠障碍。的人有睡眠障碍。主要内容 引子：拯救我们的睡眠 失眠 概述 病因 临床评估与诊断（重点）治疗（重点）其他睡眠障碍 嗜睡症、睡眠觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇 概述 正常睡眠 失眠 Sleep Stage First REM period about 90 minutes into sleep More REM later in sleep cycle 0 1 2 3 4 5 6 7 4 3 2 1 Sleep stages Awake Hours of sleep REM 正常睡眠的个体差异性 长睡眠者：9（小时/天）短睡眠者：7（小时/天）一般需要：7 9（小时/天）睡眠每天需要多长时间?新生儿：（小时/天）婴儿：学前儿童：小学生：中学生：大学生与成人：老年人：睡眠的生理意义 不清楚。总之，消耗减少，储备增加 刊登在自然杂志上的研究结果表明，对提高人们行为能力的帮助，白天小睡一小时的效果甚至可以和整个晚上的睡眠相比。研究者在试验中发现，那些在白天小憩60分钟到90分钟的志愿者在视觉能力的测试中，行为能力的改善几乎与晚上睡了8小时后相当。研究者同时发现，如果人们在白天小憩时做梦所获得的能力改善效果更加明显。睡眠的生理意义 睡眠减少的影响 美国科学家研究发现，连续14个夜晚，每天只睡46小时的受试者表现出明显的认知能力缺失。结果显示，长时间不睡觉的人可能身处危险之中，这些人里医生、军事人员和轮班的职员最多。睡眠剥夺：最长记录11天。睡眠的心理意义 放弃控制 整理记忆 释放情绪 象征死亡 失眠症（insomnia）失眠症是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状况 常表现为入睡困难、维持困难或早醒 失眠的心身反应 降低工作能力，警觉性和注意力等下降 影响生命质量 增加精神疾患 增加意外发生 增加医疗资源的消耗 易引起心身疾病 主要内容 引子：拯救我们的睡眠 失眠 概述 病因 临床评估与诊断 治疗 其他睡眠障碍 嗜睡症、睡眠觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇 病 因 心理因素 生物和环境因素 心理因素 害怕失眠：失眠期待性焦虑 做梦有害 自责 期待 童年创伤心理的再现 手足无措 易感人格特征 情绪问题 失眠的慢性化 生活事件适应性睡眠障碍 几乎所有人都会经历 常见：人际关系或内心冲突 生活发生重大改变：结婚、离婚、生孩子 工作繁重，事业面临重大转变 突发性非常失望或可怕的事件 生物和环境因素 生理因素：过饥、过饱、过度疲劳 疾病因素：躯体疾病：任何身体疼痛或不适、高血压、心脏病、肺部疾病、甲亢、睡眠呼吸暂停综合征等 精神障碍：躁狂症、抑郁症、精神分裂症、神经症 环境因素：噪音、光线、温度、湿度、床铺、蚊虫等 生活节律因素：睡眠无规律、白天睡眠过多、乘车、船等 生物药剂因素：长期使用安眠药物、茶、咖啡 主要内容 引子：拯救我们的睡眠 失眠 概述 病因 临床评估与诊断 治疗 其他睡眠障碍 嗜睡症、睡眠觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇 临床表现 表现形式有难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等；白天躯体困乏，精神萎靡，注意力减退，思考困难，反应迟钝。失眠担心焦虑失眠的连锁反应不断循环，反复强化迁延难愈。失眠的评估 临床问诊 睡眠日记 临床心理学评估和筛选 辅助检查（心理测验）夜间睡眠脑电图 一、临床问诊 临床会谈 睡眠历史 失眠主诉的性质 睡眠觉醒周期 失眠的严重程度 睡眠的白天后果 失眠的自然病史 环境因素 药物使用 饮食习惯 其他睡眠障碍 躯体疾病史 功能分析 二、睡眠日记 上床睡觉的时间 早上醒来的时间 入睡潜伏期 夜间醒来次数和持续时间 最后醒来的时间 午睡或打盹 使用药物情况 睡眠质量情况 三、临床心理学评估和筛选 精神科住院和治疗史 心理卫生评定量表 简明症状量表 贝克抑郁量表 贝克焦虑量表 SCL90 四、辅助检查 PSQI 睡眠个人信念和态度量表 睡眠损害量表 睡眠卫生意识和习惯量表 失眠的分类与诊断标准 睡眠障碍国际分类 ICD-10精神与行为障碍分类 DSM-IV CCMD-3 失眠的分类 失眠不是一个诊断，而是常见的临床主诉 根据临床表现形式分为：入睡困难型 睡眠维持困难型 早醒型 根据病程 一过性或急性失眠：小于1个月；短期或亚急性失眠：16个月；长期或慢性失眠：大于6个月；诊断标准 CCMD3，51.1失眠症ICD10，F51.0非器质性失眠症 一、症状标准：1.几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；2.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；二、严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；三、病程标准：至少每周发生 3次，并至少已 1个月；四，排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠；说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱，抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。鉴别诊断 一过性失眠 应激障碍：急性，适应性，创伤后 神经症：神经衰弱、焦虑症、恐怖症等 心境障碍：抑郁发作、躁狂发作 精神分裂症 酒精药物依赖 器质性精神障碍 主要内容 引子：拯救我们的睡眠 失眠 概述 病因 临床评估与诊断 治疗 其他睡眠障碍 嗜睡症、睡眠觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇 失眠治疗原则 基本原则：综合调理 对因治疗与对症治疗同重 来访者的信心和毅力是关键 讲究睡眠卫生是核心环节 检查和治疗原发疾病 心理治疗为主 合理使用药物 治疗目的 消除潜在问题，去除诱发因素；提高生活质量，促进身心健康；预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠。治疗须知（WHO）处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的睡眠问题；正常的睡眠需要量差异很大，并且随着年龄的增加而减少；睡眠习惯的改善是治疗失眠的最好方法；如果担心失眠会加重失眠；乙醇可有助于入眠，也会导致睡眠不安及早醒；兴奋性物质（包括咖啡和茶）能引起或加重失眠。失眠的非药物治疗 睡眠卫生教育 行为治疗 睡眠限制疗法 刺激控制疗法 松弛疗法 生物反馈治疗 认知治疗 森田疗法理念的应用 睡眠卫生教育 坚持定时休息，定时起床，不要因周末而改变；每天早上或下午定期运动有助于晚上睡眠；创建一个安静、舒适的睡眠环境，避免卧室内强光刺激，卧室的温度保持适合；失眠者白天尽量不睡或打盹，以免减少晚上的睡意和睡眠时间，实在想睡可小睡30分钟；不用担心每晚睡几个小时，会影响白天的警觉性和活动能力。只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已睡够了时间。睡眠卫生教育 千万不要因睡不着而频繁去看时钟，这样会使你更焦虑而不利入睡。建立上床条件反射，即每晚入睡前做同一件事情来告诉自己该休息了，如看夜间新闻、读一段书或睡前泡一个温水浴等。避免入睡前喝含咖啡因的饮料（茶、咖啡等）；不要用喝酒或吸烟来帮助你入睡，喝酒会使睡眠维持困难，而烟中的尼古丁会使大脑兴奋不能入睡。睡眠卫生教育 睡觉前勿大吃大喝，但可吃少量食物，如喝一杯牛奶可帮助睡眠；晚上在脑子里需处理的问题或想法，至少在睡前1小时进行，不要使这些问题烦人而影响睡眠；尽量不使用安眠药物。睡眠限制疗法 主要用于慢性心理生理性失眠。通过缩短卧床时间（不小于5小时），使患者对睡眠的渴望增加，白天不能睡，减少失眠者床上的非睡眠时间，提高睡眠效率（睡眠效率实际睡眠时间/床上时间100%，正常人为95）。具体内容：睡眠效率提高至90，允许每天增加15分钟卧床时间；睡眠效率低于80，减少15分钟卧床时间；睡眠效率80 至 90 之间，卧床时间不变。刺激控制疗法 基本目标：恢复床作为诱导睡眠信号的功能，减弱它与睡眠不相关活动的联系，使患者容易入睡。主要步骤：睡眠教育、自我监测、睡眠卫生和特殊指导。1.只在感到困倦想睡时才上床；2.不在床上进行其它活动；3.如果20分钟内不能入睡就起床，进行平静的活动直到产生睡意再上床；4.若短时间内仍不能入睡，请重复第3点；5.无论夜间睡眠好坏，早上按时起床；6.避免白天打盹或午睡。刺激控制疗法具体内容 刺激控制疗法 特别注意：取得来访者合作，使其建立自信；贵在坚持；有心理准备，第一周睡眠可能变得更糟。放松训练 每天练习，形成习惯 环境：安静、温馨、不在空腹或饱餐后练习 积极主动，持之以恒 认知疗法 失眠者的常见认知偏差 夸大失眠的严重程度及失眠造成的不良后果；对失眠过分关注，对后果过分恐惧；以8小时作为睡眠的好坏的标准；将治疗后的睡眠情况与未失眠时比较，因此灰心丧气或焦急不安；对偶尔失眠过分紧张。认知疗法 失眠者的认知重构 纠正对睡眠的不合理信念；纠正针对失眠原因的不合理信念；稳定情绪；积极的心理暗示；森田治疗理念的应用 顺其自然，为所当为 使用安眠药的现状：失眠人群中1/31/2去看医生，其中40%失眠者每日服用安眠药，26%失眠者偶服安眠药，33%失眠者服用酒精 理想安眠药的标准 1、有效而安全 2、吸收快、显效快 3、无白日残留作用 4、无成瘾和依赖 药物治疗 安眠药的合理使用 短期、间断、交替用药 小量开始，以最小药量达到满意睡眠 逐渐撤药 用长半衰期代替短效安眠药后再撤药 撤药后可考虑接受卡马西平、心得安、抗抑郁剂等治疗，以防戒断反应。主要内容 引子：拯救我们的睡眠 失眠 概述 病因 临床评估与诊断 治疗 其他睡眠障碍 嗜睡症、睡眠觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇 嗜睡症（hypersomnia）临床表现：白天睡眠过多，且无夜间睡眠减少，也无其他因素引起 引起显著的痛苦或社交、职业或其它重要功能的受损（如认知功能）诊断及鉴别 白天睡眠过多，或有睡眠发作；不存在睡眠时间不足；不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停；无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。病人为此明显感到痛苦或影响社会活动功能。几乎每天发生，并至少1个月。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。治疗 解除病因；药物治疗，用药原则是必须个体化、不同症状使用不同药物、严格用药剂量和服药时间、产生耐药者要更换新药。白天嗜睡可采用小剂量中枢兴奋剂，如利他林、苯丙胺等。用兴奋剂后，会加重夜间睡眠障碍，可适当加服短效安眠药。行为治疗：应严格遵守作息时间，每天准时入睡和起床，白天可定时小睡。白天增加活动。可要求病人记录瞌睡时间通过奖励法和惩罚方式，规范其行为。睡眠-觉醒节律障碍（sleep-wake rhythm disorders）睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠紊乱。本病多见于成年人，儿童期或青少年期发病者少见。主要表现：常人应入睡的时候不能入睡，在应觉醒的时候需要入睡。诊断及鉴别 睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人遵循的）节律不一致；病人在主要的睡眠时段内失眠，在应该清醒时段出现嗜睡。为此病人明显感到苦恼或社会功能受损。几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。治疗 调整患者入睡和觉醒的时间以恢复到正常人的节律。可逐步调整或一次性调整立刻达到正常作息时间，并需不断巩固、坚持下去。为防止反复，常需结合药物巩固效果。睡行症（sleep walking