糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植-新...ppt

糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者中的应用者中的应用 发展历史发展历史：1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能 1927年 Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市 1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效 1956年 合成的糖皮质激素达7000种之多 糖皮质激素糖皮质激素的分类：的分类：按作用持续时间分类按作用持续时间分类 短效药物短效药物 作用时间为作用时间为8-12小时小时 氢化可的松、可的松氢化可的松、可的松 中效药物中效药物作用时间为作用时间为12-36小时小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物长效药物作用时间为作用时间为36-54小时小时 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松 按给药途径分类按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用 特特 点点 短、中效激素短、中效激素 用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴轴(下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴)抑制作抑制作用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。长效激素长效激素 生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用轴抑制作用长而强，不宜长期使用 抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合 2023/2/26 6 6（一）糖皮质激素生理作用（一）糖皮质激素生理作用 1、对糖代谢作用、对糖代谢作用 2、对蛋白代谢作用、对蛋白代谢作用 3、对脂肪代谢作用、对脂肪代谢作用 4、对水和电解质代谢的作用、对水和电解质代谢的作用 2023/2/26 7 7 1、对糖代谢的作用 糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用 2023/2/26 8 8 2、对蛋白代谢的作用 促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。成，导致负氮平衡。长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。萎缩、影响儿童的生长发育。2023/2/26 9 9 3、对脂肪代谢的作用 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。酸并进入血中。由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。增加。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。形成向心性肥胖和满月脸。2023/2/26 10 10 4、对水和电解质代谢的作用 生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾钾,起较弱的盐皮质类固醇的作用。起较弱的盐皮质类固醇的作用。皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。钠潴留，钾离子丢失。糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。2023/2/26 11 11（二）、糖皮质激素的药理作用 抗炎抗炎下调促炎因子，上调抑制促炎因子；下调促炎因子，上调抑制促炎因子；抗毒抗毒增强增强机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素毒素,对外毒素无作用。对外毒素无作用。抗休克抗休克稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成稳定溶酶体膜；减少心肌抑制因子的形成；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感；加强心肌收缩力；降低血管对缩血管活性的敏感性性,改善循环。改善循环。免疫抑制免疫抑制作用于免疫过程中多个环节；作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑小剂量抑制细胞免疫；制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫。大剂量干扰体液免疫。2023/2/26 12 12 三、糖皮质激素的副作用 不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：不可避免会出现毒副作用，受累器官广泛：1.肾上腺萎缩肾上腺萎缩 2.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴正常反馈受抑制肾上腺轴正常反馈受抑制 3.糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病 4.脂代谢紊乱脂代谢紊乱-医源性库欣综合症，血脂絮乱医源性库欣综合症，血脂絮乱 5.骨代谢紊乱骨代谢紊乱-骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞骨质疏松，股骨头坏死，生长停滞 6.肌肉系统肌肉系统-肌无力，肌萎缩肌无力，肌萎缩 7.免疫系统免疫系统-广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹广泛抑制，激活潜在病毒（带状疱疹)2023/2/26 13 13 8.心血管系统心血管系统-高血压，血栓形成高血压，血栓形成 9.消化系统消化系统-溃疡病，消化道出血，胰腺炎溃疡病，消化道出血，胰腺炎 10.中枢神经系统中枢神经系统-行为，认知，情绪改变行为，认知，情绪改变 11.泌尿系统泌尿系统-排钾，保钠排钾，保钠 12.皮肤皮肤-痤疮，毛细血管扩张，多毛，延缓伤口愈合痤疮，毛细血管扩张，多毛，延缓伤口愈合 13.眼眼-青光眼，白内障青光眼，白内障 14.妊娠妊娠-最初最初3个月有腭裂可能个月有腭裂可能 GCs副副作作用用 2023/2/26 15 15 糖皮质激素的副作用与剂量的关系 英国的两个临床资料：英国的两个临床资料：2006年，观察年，观察33例多发性硬化的患者。两年中例多发性硬化的患者。两年中服用了服用了10g以上的甲强龙。以上的甲强龙。5例（例（15.5%）发生了骨）发生了骨坏死，对照组未服用坏死，对照组未服用GC 27例例MS患者无一例发生患者无一例发生骨坏死。骨坏死。400例例RA（类风湿关节炎）无高血压患者，其（类风湿关节炎）无高血压患者，其中中281例服用例服用GC小于小于3个月者，个月者，189例（例（67.3%）发）发生高血压生高血压;58例泼尼松龙例泼尼松龙 7.5mg/日，持续日，持续6个月个月以上者，以上者，41例（例（70.7%）发生高血压）发生高血压;而而59例泼尼例泼尼松龙大于等于松龙大于等于7.5mg/日，日，50例（例（84.7%）发生高血）发生高血压。压。2023/2/26 16 16 避免糖皮质激素副作用的原则 1 1、严格掌握适应症和禁忌症、严格掌握适应症和禁忌症 2 2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊 3 3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量、在保证疗效前提下，尽量减少剂量 4 4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物 5 5、能隔日用的，不要每日用、能隔日用的，不要每日用 6 6、一旦发生副作用，及时减、撤药、一旦发生副作用，及时减、撤药 7 7、辅助措施：、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食戒烟、酒，合理饮食 2023/2/26 17 17 8 8、注意撤药综合症、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于于HPAHPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。合症”，应注意与疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过使用糖皮质激素治疗，超过7272小时小时HPAHPA轴必定受到轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。症，将治疗获益最大化，副作用最小化。糖皮质激素的禁忌糖皮质激素的禁忌 严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病 抗菌药不能控制的感染等 2023/2/26 19 19 糖皮质激素的临床应用 内分泌内分泌 、风湿性疾病、风湿性疾病 、自身免疫病、自身免疫病 、呼吸、呼吸 、血液血液 、肾脏、肾脏 、严重感染或炎性反应、严重感染或炎性反应 、重症患者、重症患者、异体器官移植异体器官移植 、过敏性疾病、过敏性疾病 、神经、神经 、慢性运动系、慢性运动系统损伤统损伤 、预防治疗某些炎性反应后遗症、预防治疗某些炎性反应后遗症 。1 1、替代疗法、替代疗法 急慢性肾上腺皮质机能减退症（addisons syndrome（阿狄森氏综合症）,肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症 肾上腺次全切除 2、严重感染或炎症反应（、严重感染或炎症反应（联用足量抗生素联用足量抗生素）严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行进行辅助治疗辅助治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征征(SARS)(SARS)，作为辅助治疗，作为辅助治疗 避免滥用：避免滥用：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要注意严格掌握适应证。1 1、糖皮质、糖皮质激素会改变原有的热型的临床表现激素会改变原有的热型的临床表现延误诊断和疗效判断。延误诊断和疗效判断。2、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症、长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染并发症延误必延误必要的治疗要的治疗 3、一般情况下只主张在、一般情况下只主张在严重感染严重感染性疾病中使用激素。性疾病中使用激素。3 3、自身免疫性疾病及过敏性、自身免疫性疾病及过敏性疾病疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗本治疗 自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉