2023年XX省一类疫苗预防接种知情同意书.docx

XX省一类疫苗预防接种知情同意书(1) 百白破疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症病症，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的病症，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】 接种4剂，第 3、 4、5和18～24月龄各接种1剂。 【不良反响】 个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【本卷须知】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医师签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 甲肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道病症，局部人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象】 18月龄以上甲型肝炎易感人群。 【不良反响】 个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇防止接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。 【本卷须知】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医师签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 麻腮风疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【接种对象】 18-24月龄的儿童。 【不良反响】 个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇防止接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。 【本卷须知】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医师签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 流脑疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和爆发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有a、c、y、w135群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。 【接种对象】 a群（6-18月龄）；a+c群（3-6周岁）；ac结合（6月龄-2周岁）；acyw135群（2周岁以上及成人）。 【不良反响】 个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种。 【本卷须知】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医生签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 乙肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝〞）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，局部人可转化为慢性乙肝患者，少局部人开展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【接种程序】 接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。 【不良反响】 个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。 【禁忌症】 患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。 【本卷须知】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医生签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】 结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。 【接种程序】 出生后第3个月内的婴儿或用5uippd试验为阴性的儿童。【不良反响】 少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反响有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】 结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、apgar评分＜8分者暂缓接种。【本卷须知】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。 以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。 受种者姓名： 出生日期：____年__月__日；联系 ： 受种者/监护人签名： 签名日期：____年___月___日 医生签字： 接种单位：XX县区疾病预防控制中心 日期：年月日 脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，局部病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症〞。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种程序】 接种4剂， 2、 3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。 【不良反响】 个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反响的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。 【禁忌症】 发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。