2023年药品调剂差错事故管理制度.docx

药品调剂过失事故管理制度 为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药平安，根据医疗机构药事管理规定、处方管理方法和医疗事故处理条例，特制定本制度。 1.药品调剂过失是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。 2.药品调剂过失可分为内部过失和发出过失： ⑴内部过失：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的； ⑵发出过失包括以下情况： ①外部发现的发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、配伍禁忌（包括“十八反、十九畏〞）和过期变质，不管患者使用与否，或内部发现而患者已用药的（未造成事故）； ②分装药品。商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。 3.过失事故分级判定标准： ⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。⑵严重过失： ①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的； ②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。⑶一般过失： ①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的； ③违反相关制度、标准、常规等，未造成严重后果的。 4.调剂过失的预防。调剂处方严格遵循处方管理方法、岗位操作规程及“药品调配过失防范预案〞。 5.调剂过失的报告及处理 ⑴药品调剂过失的当事人，在获知过失发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂过失的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 ⑵部门负责人必须及时调查并填写过失事故登记表，一般过失每月汇总上报科主任，严重过失立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。 ⑶部门负责人根据过失的严重程度，采取相应的处理措施。一般过失，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重过失，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。 6.责任认定及处分 ⑴进修、实习人员发生的调配过失由带教老师承担。 ⑵发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，由发药人员承担责任；发出药品存在配伍禁忌的，审核、调配及发药人员共同承担责任；发出过期变质药品的，发药、调配及质量管理员共同承担责任；因分装错误导致的发药过失由分装人员承担责任。 ⑶对调剂过失责任人，视情节轻重扣罚20230-500元绩效工资；发生一般过失两次者，取消调剂处方权、待岗培训；发生一般过失三次或严重过失者，退回人事部。造成医疗事故者，按医院规定处理。 第二篇：药品调剂过失管理制度药品调剂过失管理制度 1.药品调剂过失是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。 2.药品调剂过失主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量过失，用法用量错误，调配药品质量不合格（发霉变质等），调配药品存在配伍禁忌（包括十八反、十九畏）。 3.药品调剂过失的当事人，在获知过失发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现过失非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 4.过失发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。如患者已服下过失药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。 5.药房设专人负责聚集过失事故，对发生过失事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生过失事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。 6.对过失当事人应根据过失程度，对患者的影响进行处分，并且列入工作质量考核内容。 第三篇：药品调剂过失事故预防标准药品调剂过失事故预防标准 一、药品存放 1、各药房的药品存放应有相对固定的货位，应按药理作用系统分类，每类药品可按药品名称拼音首字母顺序存放，以利于调配。 2、毒、麻、精神等特殊管理药品按规定单独存放。 3、高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。 4、包装相似或名称相似药品应间隔存放。 5、相同药品不同厂家、不同规格药品应间隔存放。 6、药架上标签注明药品的名称（规格）。 7、按规定给药架补充药品时，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。 二、药品调配 1、调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。 2、处方逐一调配，不可强调速度而无视调配的准确性。 3、调配人员调剂完结并核对前方可交发药人，发药人应再次核查无误后向患者发药，交代清楚用法、用量、本卷须知。 三、药房管理 1、药房班组长应经常强调调剂过程中的本卷须知和工作要点。 2、根据患者的流量周期合理安排值班人数，管理性工作应安排在非工作顶峰时间。 3、当病人突增时，上报科室主任，调剂其他在岗人员或附近休息的药剂人员。 4、调配、核对岗位在一个上班周期有所交换，禁止长时间同一岗位连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方过失。 5、定期召开会议，及时让药房工作人员掌握药学信息和知识，讨论改正意见和建议及进行工作质量评价。 第四篇：调剂处方过失事故管理方法调剂处方过失事故管理方法 药剂科史秀玲 为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药平安，依据医疗机构药事管理暂行规定、处方管理方法和医疗事故处理条例，现制定调剂处方过失事故管理方法（试行）。 第一章定义 第一条过失事故是指药学专业技术人员在调剂处方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的行为。 第二章过失分类 第二条根据科内和科外发现的过失，依据其影响程度及潜在危险分五类进行管理。 （一）一类过失：患者已使用，造成损害； （二）二类过失：患者已使用，但未造成损害； （三）三类过失：药已发出，患者或其关系人发现，尚未使用； （四）四类过失：院内科外发现尚未用于患者； （五）五类过失。科内发现、及时更正、未发生无法纠正的情况者或药已发出而病人未用前追回。 第三章过失事故的预防与处置 第三条药品贮存 （一）药品的摆放应有利于调配，分类摆放； （二）只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，确保药品标签与药架上的标签（标有药名及规格）严格对应； （三）同品种不同规格的药品分开摆放； （四）包装相似或读音相似的的药品分开放； （五）在易发生过失的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便配方时注意。 第四条配方 （一）配方前先审核处方，有疑问不要凭空猜测，可咨询上级药师或 联系处方医师。 （二）配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。 （三）调配完成后应再次逐一核对处方。 （四）如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。 （五）药品翻开包装后不要把口再封上。 （六）已标明用量的药品，放回原位时应删去原用法。 第五条发药 （一）凭发票或其他书面凭证确认患者身份，以确保药品发给相应的患者。 （二）对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药过失。 （三）对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细说明用法。 第六条管理措施 （一）制定并实施标准调配操作规程。 （二）及时让工作人员掌握药房中新药信息。 （三）发生过失后，当事人要即时上报，分析和检讨出现过失的原因，及时让所有工作人员了解如何防止类似过失发生。 （四）定期召开会议，接受过失隐患的反响意见，讨论提出改进建议。 （五）合理安排人力资源，顶峰时增加调配人员，必要时启动应急预案。 第七条过失事故的报告 （一）过失事故报告坚持及时、自愿为原那么，当事人应即时向部门组长上报，事后填写过失报告表。 （二）发生过失须逐级报告，组长应调查经过和原因，分析出现危害的程度和处理结果。 第八条过失事故的处理 当患者反映药品过失时，须立即核对相关的处方和药品，确定属于过失，立即按照过失处理预案迅速处理并上报部门负责人。 第四章.过失事故的判定 第九条过失的判定 （一）未对处方以下内容进行适宜性审核 1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2.剂量、用法的正确性； 3.选用剂型与给药途径的合理性； 4.是否有重复给药现象； 5.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （二）调配处方时错药、错量（少发、多发、漏发）、错人等。 （三）未取得相应独立调剂权的新毕业生、实习生、进修生发生的过失责任由带教老师承担。 （四）遇到上述规定外的情况由过失判定小组判定。 第十条过失的类别由过失判定小组判定负责组织鉴定，必要时征求医院医 疗质量委员会意见。 第十一条事故鉴定按医疗事故处理条例处理。 第五章.过失事故的奖惩与监督 第十二条过失的处分 （一）一类过失：上报医院医疗质量委员会处理； （二）二类过失：扣罚202300~2022分； （三）三类过失：扣罚200分； （四）四类过失：扣罚20230~200分； （五）五类过失。给予批评教育，责令整改。 第十三条发生过失事故当事人应及时上报部门组长并做好登记，任何人发现有延报、瞒报或漏报现象应及时向部门组长汇报。 第十四条发生过失事故当事人延报（距发生过失时间超过24小时）、瞒报或漏报处以相应类别两倍或以上扣罚，导致严重后果的，提交医院医疗质量委员会处理；协助延报、瞒报或漏报者处以扣罚300分，导致严重后果的，提交医院医疗质量委员会处理。 第十五条过失事故的监督。由过失事故监督小组负责监督和登记。 第十六条凡因过失引起医疗纠纷者视其情节严重性处以扣罚6000分以上。第十七条过失率高者给予限制或取消调剂处方权或待岗培训。 第六章.附那么 第十八条本方法适用于本院所有调剂部门。 第十九条本方法自发布之日起实施。 第五篇：调剂处方过失事故管理方法调剂处方过失事故管理方法 为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药平安，根据医疗机构药事管理暂行规定、处方管理方法和医疗事故处理条例，现制定调剂处方过失事故管理方法 第一章定义 第一条过失事故是指药学专业技术人员在调剂处方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损