糖皮质激素引起的骨质疏松症.ppt

GIOP GLUCOCORTICOID-INDUCED OSTEOPOROSIS 糖皮质激素（糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗 英国报道，口服英国报道，口服GC者约占该国成人人口的者约占该国成人人口的1%在年龄在年龄70-79岁的老人中增加到岁的老人中增加到2.4%该国约有该国约有35万人存在万人存在GIOP的风险的风险 长期使用长期使用GC易出现许多并发症，其中易出现许多并发症，其中GIOP最常见最常见 概述概述 GC治疗常见并发症治疗常见并发症 2626262620201919131310109 98 88 87 76 62 22 20.50.50 05 510101515202025253030骨质疏松骨质疏松库兴样变化库兴样变化骨折骨折感染问题感染问题水肿水肿胃肠疾病胃肠疾病白内障/青光眼白内障/青光眼高血压高血压高血糖/糖尿病高血糖/糖尿病皮肤萎缩皮肤萎缩精神症状精神症状肌肉萎缩肌肉萎缩血栓形成血栓形成口腔黏膜口腔黏膜发生率(%)发生率(%)Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.骨质疏松症（骨质疏松症（OP）分类）分类 原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）（最常见）特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等 GIOP指南指南 美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，2001年）年）英国皇家医师学会（伦敦，英国皇家医师学会（伦敦，2003年）年）美国退伍军人医学部（美国退伍军人医学部（VAMC，2003年）年）荷兰风湿病学会（荷兰，荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）年）剂量与疗程剂量与疗程 骨质丢失程度与骨质丢失程度与GCGC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据根据GCGC剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度 就发生就发生GIOPGIOP来说，相当于泼尼松剂量来说，相当于泼尼松剂量2.5mg/d 2.5mg/d 为小剂量为小剂量,2.5,2.5-7.5mg/d7.5mg/d为中等剂量为中等剂量,7.5mg/d7.5mg/d为大剂量为大剂量 多数研究把泼尼松多数研究把泼尼松7.5mg/d7.5mg/d作为引起作为引起GIOPGIOP的阈值，但未达成共识，的阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量认为无最小安全剂量 疗程小于疗程小于3 3个月为短期，个月为短期，3 3-6 6个月为中短期，超过个月为中短期，超过6 6个月为长期使用个月为长期使用 流行病学流行病学 GIOP发病率仅次于发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，绝经后和老年性骨质疏松症，居第居第3位位 但医生和患者均未对此引起足够的重视但医生和患者均未对此引起足够的重视 一项调查显示，仅一项调查显示，仅5%采用激素替代（采用激素替代（HRT）和）和1.8%采用二磷酸盐采用二磷酸盐来预防和治疗来预防和治疗 强的松强的松7.5mg日，使大部分人出现明显骨丢失，日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降下降 与绝经后骨质疏松症比较，与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的发生骨折的BMD阈值明显提高，即阈值明显提高，即T T-score score 在在-1 1-1.51.5，而不是低于，而不是低于-2.52.5 长期应用长期应用GC骨折风险增加骨折风险增加 椎体骨折危险性增加椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加倍，髋部和桡骨骨折增加2倍倍 50%of glucocorticoid users lose bone(genetic variability)30-50%of glucocorticoid users sustain vertebral fractures Rate of bone loss:up to 15%per annum Bone loss most pronounced in the first 6-12 months of therapy GIOP GIOP Dose and Duration Dependent Prednisone 7.5 mg will double the fracture risk Cumulative dose affects the severity of bone loss Alternate day dosing does work Inhaled steroids do result in bone loss 1000 g/day per year BMD 0.1 SD Significant loss over 10-20 years GIOP Trabecular bone is affected earlier and more severely than cortical bone Glucocorticoids often coexist with other risk factors Rheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4-5 fold compared to RA alone Rheumatoid arthritis and glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA alone Men and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoids GIOP发病率发病率 徐胜前等，临床内科杂志，2004，21，11.46.446.420200 0101020203030404050506060糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗未糖皮质激素治疗未糖皮质激素治疗发生率（）发生率（）P=0.05P=0.05GC治疗明显提高骨折的风险治疗明显提高骨折的风险 糖皮质激素治疗组（n=244,235）对照组（n=244,235）经调整的相对风险率 95%可信区间 病例数 比例(%)病例数 比例(%)非脊椎 6395 2.0 8595 1.3 1.33 1.29-1.38 前臂 1338 0.4 2190 0.3 1.09 1.01-1.17 髋骨 1072 0.3 1102 0.2 1.61 1.47-1.76 脊椎 1033 0.3 465 0.1 2.60 2.31-2.92 J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.GC剂量越大剂量越大,骨折风险越高骨折风险越高 低剂量组（n=50,649）中剂量组(n=104,833)高剂量组（n=87,949）病例数 经调整RR(95%CI)病例数 经调整RR(95%CI)病例数 经调整RR(95%CI)非脊椎 2192 1.17(1.10-1.25)2486 1.36(1.28-1.43)1665 1.64(1.54-1.76)前臂 531 1.10(0.96-1.25)526 1.04(0.93-1.17)273 1.19(1.02-1.39)髋骨 236 0.99(0.82-1.20)494 1.77(1.55-2.02)328 2.27(1.94-2.66)脊椎 191 1.55(1.20-2.01)440 2.59(2.16-3.10)400 5.18(4.25-6.31)J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.GIOP发病机制发病机制 糖皮质激素 雌、雄激素 尿钙 肠钙吸收 成骨细胞 雄激素 肌力 血钙 破骨细胞、骨吸收 PTH 成骨细胞、骨形成 骨密度下降 Preventive Medicine 36(2003)243249.临床表现临床表现 早期无明显临床症状，后期可出现早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折乏力、骨痛、骨折 部分患者可出现无菌性骨坏死部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病和与骨丢失有关的肌病 皮质醇增多症特有的体征在皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显患者多不明显 诊诊 断断 骨密度（骨密度（BMD）：）：双能双能X线吸收仪（线吸收仪（DEXA）：诊断金标准）：诊断金标准 高灵敏度定量超声法（高灵敏度定量超声法（QUA）等）等 骨生化指标：骨生化指标：如骨钙素水平降低如骨钙素水平降低 护骨素水平降低护骨素水平降低 GIOP治疗选择治疗选择 糖皮质激素 雌、雄激素 尿钙 钙吸收 成骨细胞 雄激素 肌力 血钙 破骨细胞、骨吸收 PTH 成骨细胞、骨形成 骨密度下降 Preventive Medicine 36(2003)243249.thiazides calcium Vitamin D calcitonin bisphosphonates fluoride anabolic steroids estrogens Vitamin D PTH 表表1 GC1 GC所致骨丢失或骨质疏松的处理所致骨丢失或骨质疏松的处理 1 1减少减少GCGC剂量或尽可能停用剂量或尽可能停用 2 2一般措施一般措施 定期负重锻炼定期负重锻炼 维持钙摄入维持钙摄入（绝经前妇女绝经前妇女、男子男子10001000mg/mg/日日，绝经后妇女绝经后妇女15001500-20002000mg/mg/日日）摄入维生素摄入维生素D D（400400-800800IU/dIU/d）或活性维生素或活性维生素D D3 3（监测血和尿钙水平监测血和尿钙水平）3 3双氢克尿塞双氢克尿塞（2525-5050mgmg，每日二次每日二次）以较少尿钙排泄以较少尿钙排泄（当当2424h h尿钙尿钙 4 4mg/kgmg/kg时时）4 4绝经后妇女采用绝经后妇女采用HRTHRT治疗；男子如有性激素低下治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素服用雄性激素 5 5高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗降钙素或其它抗骨质疏松药物治疗 GIOP防治指南（防治指南（ACR 2001年）年）开始开始GC治疗（治疗（pred5mg/d），），并计划治疗并计划治疗3个月个月 改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 双膦酸盐双膦酸盐 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum.2001 Jul;44(7):1496-503.GIOP防治指南（防治指南（ACR 2001年）年）长期长期GC治疗（治疗（pred5mg/d）改变生活方式改变生活方式 负重锻炼负重锻炼 钙剂钙剂 Vit D制剂制剂 HRT（激素缺乏或有指征者）（激素缺乏或有指征者）BMD监测（腰椎和监测（腰椎和/或髋部）或髋部）3个个月月），GC剂量剂量 5mg/d 未特定说明未特定说明 5-7.5mg/d 7.5mg/d 一般措施一般措施+补充钙和维生素补充钙和维生素D +（低钙饮食和维低钙饮食和维生素生素D不足者不足者）+未特定说明未特定说明 使 用 二 磷 酸 盐 前 行使 用 二 磷 酸 盐 前 行BMD检查检查 +（GC治疗治疗6个个月月）+（65岁以下无骨岁以下无骨折者折者）+（泼尼松泼尼松7.5-15mg、绝经后绝经后、70岁以上男岁以上男子子）使 用 二 磷 酸 盐 的使 用 二 磷