糖皮质激素性骨质疏松.ppt

糖皮质激素性骨质疏松 骨质疏松症骨质疏松症（osteoporosisosteoporosis，OPOP）是一种以骨量低下是一种以骨量低下，骨微结构破坏骨微结构破坏，导致骨导致骨强度降低强度降低，骨脆性增加骨脆性增加，易发生骨折的代谢易发生骨折的代谢性骨病性骨病。概概 念念 骨质疏松症分类和分型 原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 随年龄的增长而发生的一种退行性病变随年龄的增长而发生的一种退行性病变 I I型型 绝经后：绝经后：IIII型老年性骨质疏松症：型老年性骨质疏松症：继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等因素所诱发由其他疾病或药物等因素所诱发 的骨质疏松症的骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。概概 念念 糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol）具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识 在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应（即过敏反应）作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中，哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管扩张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗 医源性-长期应用糖皮质激素类药物 最常见的继发性骨质疏松症最常见的继发性骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症 构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下 骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨量是指：单位体积内，骨组织骨量是指：单位体积内，骨组织骨矿物质（钙、磷等）骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。人体骨骼的强度与骨量人体骨骼的强度与骨量 的多少密切相关。的多少密切相关。一生中不同年龄时期骨钙一生中不同年龄时期骨钙 的含量是的含量是 不同不同 的的.出生时出生时,全身钙含量仅为全身钙含量仅为25克克,成人体内钙含量可达成人体内钙含量可达12百克百克,30岁左右人岁左右人 的骨量达到的骨量达到 一生中一生中 的高峰的高峰,50岁起骨量平均岁起骨量平均每年丢失每年丢失0.5%1%,绝经后妇女平均每年平均丢失骨绝经后妇女平均每年平均丢失骨量量3%5%,妇女骨丢失最终可达峰值骨量妇女骨丢失最终可达峰值骨量 的的30%40%,男性丢失男性丢失20%30%.因此峰值骨量就比如同因此峰值骨量就比如同人体内人体内 的的“骨银行骨银行”,年轻时峰值骨量越高年轻时峰值骨量越高,相当于相当于在在“银行银行”中中 的的“储蓄储蓄”越多越多,可供人们日后消耗可供人们日后消耗 的的骨量就越多骨量就越多.峰值骨量峰值骨量 的多少主要是的多少主要是 由遗传因素由遗传因素.营养营养状况状况.生活习惯等决定生活习惯等决定 的的.儿童生长期与妇女怀孕哺乳儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙期钙 的足量供应的足量供应,成人克服不良嗜好（比如吸烟成人克服不良嗜好（比如吸烟.饮酒饮酒等）等）,加强负重运动加强负重运动,都可以增加都可以增加“骨银行骨银行”的骨量储备的骨量储备.人到老年人到老年,由于体内组织器官功能减退由于体内组织器官功能减退,各种激素分泌减各种激素分泌减少少,骨代谢紊乱骨代谢紊乱,吸收吸收 的钙不能补偿排泄的钙不能补偿排泄 的钙的钙,体内就处体内就处于负钙平衡状态于负钙平衡状态.这时候为保证生理功能这时候为保证生理功能 的正常发挥的正常发挥,体内主管钙代谢体内主管钙代谢 的系统就会动用骨库中的系统就会动用骨库中 的钙来维持血的钙来维持血钙钙 的平衡。的平衡。骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常 Courtesy Dr.A.Boyde 骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折 美国一项社区调查显示，总人口的美国一项社区调查显示，总人口的 0.20.2-0.5%0.5%使用使用 GCs GCs 超过超过50%50%的的 GCs GCs 使用者出现骨量丢失并导致骨折。使用者出现骨量丢失并导致骨折。英国一项大型回顾性研究显示约英国一项大型回顾性研究显示约 0.9%0.9%的成人的成人(计计 409000)409000)曾使用曾使用GCsGCs，调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素 （强的松）（强的松）7.5mg/d 7.5mg/d 易发生骨质疏松，易发生骨质疏松，且与糖皮质激素的初始量及用且与糖皮质激素的初始量及用药时间呈正比药时间呈正比 椎体椎体,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关 流行病学 快速的骨丢失发生在快速的骨丢失发生在GCGC开始治疗的开始治疗的最初最初3 3-6 6月，月，6 6-1212月达高峰月达高峰 随后是较缓慢的下降随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原这种危险性不依赖于原有的基础病变、有的基础病变、年龄、性别而独立存在年龄、性别而独立存在的的 F u j i t a T,S a t o m u r a A.C a l c i f T i s s u eI n t,2 0 0 0，6 6:1 9 5 一一 1 9 9 M c K e n z i e R,R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l,2 0 0 0，2 7:2 2 2 2-2 2 2 5 流行病学 强的松应用时间反映强的松应用的总剂量强的松应用时间反映强的松应用的总剂量 长期使用长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起 骨丢失 既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质 疏松的发生 绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。流行病学 国外的调查显示在长期接受激素治疗的患国外的调查显示在长期接受激素治疗的患者中不足者中不足1515的患者同时接受了的患者同时接受了OPOP的预防的预防治疗治疗 流行病学 骨吸收与骨形成骨吸收与骨形成 骨形成骨形成 由成骨细胞介导，在成骨过程中，由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织组织 骨吸收骨吸收 由破骨细胞介导，破骨细胞在接触由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）作用）发病机制发病机制 破骨细胞与成骨细胞破骨细胞与成骨细胞 骨骼不断进行自我更新骨骼不断进行自我更新 成骨细胞成骨细胞-制造制造“新新”骨骨 破骨细胞破骨细胞-分解分解“旧旧”骨骨 当破骨细胞活性当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的成骨细胞活性，骨的溶解溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。骨质疏松。发病机制发病机制 成骨细胞产生多种细胞成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细因子调控和终止破骨细胞活动胞活动 在完成局部溶骨后，破骨在完成局部溶骨后，破骨细胞分泌一些细胞因子，细胞分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用启动成骨细胞的成骨作用 骨吸收骨吸收 骨形成骨形成 发病机制发病机制 人体三种钙调节激素人体三种钙调节激素 减少破骨，促进成骨，使骨组减少破骨，促进成骨，使骨组织释放的钙盐减少，沉积的织释放的钙盐减少，沉积的钙盐增加，因而明显降低血钙盐增加，因而明显降低血钙钙 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）作用于骨骼、肾和肠作用于骨骼、肾和肠 促进骨吸收促进骨吸收 动员骨钙入血，使血钙升动员骨钙入血，使血钙升高，以此维持神经肌肉的高，以此维持神经肌肉的兴奋性、凝血和体内酶的兴奋性、凝血和体内酶的正常功能正常功能 降钙素（降钙素（CTCT）抑制骨吸收，促进骨形成抑制骨吸收，促进骨形成 1,251,25（OHOH）2D3 2D3 1,251,25（OHOH）2 2D D3 3促进钙的吸收利用促进钙的吸收利用 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制 GCGC对骨组织的直接作用对骨组织的直接作用 -抑制骨形成抑制骨形成 降低成骨细胞数量和活性来降低成骨细胞数量和活性来 降低骨形成降低骨形成 体内实验证实糖皮质激素通过降低骨钙素、I型 胶原的基因表达抑制成骨细胞产生，促进成骨细 胞和骨细胞凋亡，使骨细胞的数量减少 -增加骨吸收增加骨吸收 GCGC可刺激破骨细胞合成增加可刺激破骨细胞合成增加 GC使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因osteoprotegerin(osteoprotegerin(骨形成一个标志骨形成一个标志血清骨钙素水血清骨钙素水平和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子平和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子)的表达的表达 GCGC对骨组织的间接作用对骨组织的间接作用 糖皮质激素通过影响成骨细胞对甲状旁腺激素、前列腺激素、细胞因子、生长因子和1,25(0H)2D3，的反应影响成骨细胞的功能 对钙离子代谢的影响对钙离子代谢的影响 降低胃肠道钙离子吸收，降低胃肠道钙离子吸收，抑制肾钙离子的重吸收抑制肾钙离子的重吸收 持续过量的治疗导致显著的高钙尿症持续过量的治疗导致显著的高钙尿症 甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的代谢诱导破骨细胞分化增殖的代谢诱导破骨细胞分化增殖 PTHPTH增强骨吸收，增加骨钙的释放增强骨吸收，增加骨钙的释放,GC,GC通过对通过对甲状旁腺的直接作用降低胃肠道钙吸收和增加甲状旁腺的直接作用降低胃肠道钙吸收和增加尿钙泄尿钙泄 通过影响下丘脑通过影响下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴上的不同位点肾上腺轴上的不同位点来影响性激素的分泌来影响性激素的分泌 GCGC对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响 GCsGCs通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松胞介导的骨形成引起骨质疏松 糖皮质激素性骨质疏松症发病机制 影响钙稳态影响钙稳态:GCsGCs抑制小肠对钙、抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿磷的吸收，增加尿钙排泄，钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症引起继发性甲状旁腺功能亢进症 对性激素的作用对性激素的作用:GCs 可降低内源性垂体促性腺可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，雌激素及睾雌激素及睾酮合成减少酮合成减少 GCs对骨密度的影响 骨量丢失在用药后6-12个月最为明显，以 代谢活跃的小梁骨为著 GCs 使用者的骨密度（BMD）在治疗的第一 年可降低20%，以后每年约降低3%随着GCs 治疗时间的延长,骨量丢失的速度是 绝经后人群骨量丢失速度的2-3 倍 对骨折危险性的影响 当强的松剂量5mg/d时 椎体和髋部骨折危险性约为20%强的松剂量20mg/d时,椎体和髋部骨折危险性升至60%随着GCs剂量的增加 其他部位骨折发生率亦显著增加 狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标的变化狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标的变化 卢文 郝丽 章秋 等 摘要摘要 目的目的 观察狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化。方法方法 研究对象为女性。健康对照A组 20例，患者组 25例（肾功能正常），于泼尼松治疗前、治疗后2个月、4个月分别用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH-M）、骨钙素（BGP）及其它生化指标。结果结果 LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p0.05）。泼尼松治疗后