2023年等级评审工作实施方案.doc

等级评审工作实施方案 根据省卫生厅关于做好2023年度综合医院等级评审工作的通知（鄂卫通【2023】 7号）文件精神，为了加强对我院等级评审工作的组织领导，确保全面顺利通过评审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。 附：人民医院等级评审工作实施方案 二○一一年九月八日 人民医院等级评审工作实施方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作通知，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下： 一、指导思想 认真按照2023年XX省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效 机制，提升医院整体实力，提高医院效劳质量，促进医院全面、协调、可持续开展。 二、组织保证 （一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。 组长：曹一山 副组长：孙勇 成员：熊愫兵周军曾汉荣郑中凯 代泉玉时作林 （二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由孙勇任办公室主任，由杨良卫、张贤鹏任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级评审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反响，完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料。 （三）全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 （四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有 方案、有步骤的完本钱科室的评审达标方案、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 三、目标任务 1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。 2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面标准医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列， 3.以评审迎检为契机，结合优质护理效劳示范工程评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。 四、工作步骤及要求 （一）宣传发动阶段 1.9月22日下午召开全院发动大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与开展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的气氛。 2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作方案、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。 3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。 （二）自查整改阶段 1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施方案与具体措施。科室有条件能完成的工程，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审工程的分值。 2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。 3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。 （三）迎检阶段 1.全院职工以良好的精神风貌、优质的效劳、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。 2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。 五、考核落实 （一）评审工作资料完善与准备工作重点，以2023年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通 知等文字材料按照标准的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。 （二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不标准，医院将严格执行责任倒查及责任追究。 （三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出奉献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。 第二篇：等级医院评审工作实施方案晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案 为进一步推进医院建设，提高医疗效劳能力，更好地为人民群众效劳。根据XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2023年版）要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表〞重要思想为指导，深入贯彻落实科学开展观，认真按照XX省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院效劳、医疗平安、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院效劳质量，促进医院全面、协调、可持续开展。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反响，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2023年版）和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各职能部门、各科室要根据医院创立实施方案中各阶段的工作 安排和要求，及时进行部署、落实，加大催促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传发动与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计 划、有步骤地完本钱科室的评审达标方案、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 三、目标任务 1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。 2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，标准医 院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续开展。 四、工作步骤与要求 ㈠宣传发动、学习实施方案和落实XX省乡镇卫生院等级评审 标准（试行）（2023年版）阶段（2023年1-3月） 1.召开全院发动大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将XX省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2023年版）落实到相关责任人。 2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和评审标准条款细 那么，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。 3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写标准，加 强三基训练。 4.各医技科室，要认真按照评审标准条款和相关法律法规、 准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。 5.各负责人要认真按照评审标准条款细那么要求，及时进行回忆性的补充和完善。 6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的气氛。 7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。 ㈡自查准备、自评整改阶段（2023年4月—6月） 1.各督导工作组、各职能科室按照评审标准条款细那么，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。 2.各职能科室、临床医技科室对照评审标准条款细那么，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施方案与具体措施，保证达标。 3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有方案的屡次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丧失。 4.各职能部门、各科室按评审标准条款细那么要求，进一步标准、完善各类资料，时间涵盖为2023年至2023年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。 5.领导小组按照评审标准条款细那么，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2023年6月底完成自查及催促整改。 ㈢持续改进、评审迎检阶段（2023年7月---9月） 1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。 2.改善就医环境、完善效劳设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的气氛。 3.全院职工以良好的精神面貌、优质的效劳、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。 五、工作重点及考核落实 ㈠评审工作资料完善和准备工作重点以评审标准条款细那么为准。各科室要将2023年至2023年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照评审标准条款细那么，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以标准格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。 ㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。 ㈢医院等级评审达标工作，事关医院开展，但凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不标准，医院将严格实行责任倒查和责任追究。 评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出奉献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。 ㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责〞的工作责任制，领导小 组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查工程，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报