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糖皮质激素糖皮质激素 漯河医专漯河医专 任任 亮亮 考纲目标 糖皮质激素 氢化可的松 强的松 地塞米松 体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应、禁忌证 主要内容主要内容 激素的概念、来源及分类激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 激素(hormone)的定义 激素激素是内分泌细胞释放的高效能有机是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。作用。激素的分类激素的分类 按化学性质分类：含氮类、类固醇类 按来源分类：下丘脑、垂体、内分泌靶腺 按部位分类：正位、异位 按功能分类：水盐、物质、生长、生殖 按作用分类：促激素、靶腺激素 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 性激素性激素 糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松 盐皮质激素盐皮质激素 醛固酮醛固酮 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素合成 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素 人工合成的肾上腺皮质激素类药物 两类与机体天然结构类似的药物，对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物 主要内容主要内容 激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 生理效应：生理效应：影响物质代谢影响物质代谢 药理作用：药理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制 糖皮质激素是机体主要的糖皮质激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一 刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成来促进糖原异生刺激肝糖原合成来促进糖原异生 增加肝糖原增加肝糖原、肌糖原含量肌糖原含量 减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素的生理作用糖代谢 糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素促进蛋白质糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢的分解代谢，抑制蛋白质抑制蛋白质的合成的合成，导致负氮平衡导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松骨质疏松、影响儿童生长影响儿童生长发育发育 糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来等的脂肪分解作用来促进脂肪分解促进脂肪分解、增加游离脂增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖的作用因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌，促进脂促进脂 肪合成肪合成，使身体内总的脂肪量增多使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用脂肪代谢 皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱羟类固醇脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；离子丢失；糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢 糖皮质激素的治疗作用糖皮质激素的治疗作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 抗毒素作用 其他作用 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应，炎症反应 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症，炎症 反应反应 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞 移行至炎症区移行至炎症区 炎症浸润炎症浸润 增强血管对儿茶酚胺的敏感性增强血管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出血管收缩，渗出 抗炎作用抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎症反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成 但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。致感染扩散和延缓创口愈合。免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞 干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖 大剂量可抑制大剂量可抑制B B细胞转化为浆细胞细胞转化为浆细胞 抗体生成抗体生成 稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜 致炎物释放致炎物释放 过敏反应过敏反应 动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了量激素抑制了B B细胞转化成浆细胞的过程，使抗细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（某些与慢性炎症有关的细胞因子（ILIL-2 2，ILIL-6 6和和TNFTNF-等）的基因表达。等）的基因表达。抗休克作用抗休克作用 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使 微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力 超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardial-depressant factor，MDF)的形成，避免或减轻的形成，避免或减轻了由了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。了休克的恶性循环。抗内毒素作用抗内毒素作用 稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降 低体温调节中枢对致热原的敏感性低体温调节中枢对致热原的敏感性 与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所 致的一系列病理变化致的一系列病理变化 糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状延误诊断。免掩盖症状延误诊断。其他其他作用作用 皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇基因皮质类固醇基因炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降炎症因子表达下降细胞核细胞核细胞核细胞核细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜基因基因基因基因(DNA)DNA)抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加APAP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制 糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理 其他学说 非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应 炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多 与GR多态性有关 -GR：GC发挥活性 -GR：内源性GC抑制物 主要内容主要内容 激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 糖皮质激素在风湿病中的应用 糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用 作用广泛，副作用亦多(双刃剑）药源性激素增多 撤药综合征 类库欣氏综合征类库欣氏综合征 药源性肾上腺皮质功能亢进 物质代谢和水盐代谢紊乱物质代谢和水盐代谢紊乱 向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖 撤药综合征 原发疾病复发原发疾病复发 HPAHPA轴受抑，肾上腺皮质轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热迷、高热 乏力、关节痛、肌痛乏力、关节痛、肌痛 其他常见副作用其他常见副作用 浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟。口愈合延迟。高血糖和糖尿病。高血糖和糖尿病。多毛、痤疮、多毛、痤疮、CushingCushing综合症（向心性肥胖和体重增加）。综合症（向心性肥胖和体重增加）。低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死 诱发和加重各种感染。诱发和加重各种感染。使病毒性疾病加重。使病毒性疾病加重。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。致畸（孕妇、哺乳期禁用）致畸（孕妇、哺乳期禁用）诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发青光眼、白内障。诱发青光眼、白内障。诱发癫痫。诱发癫痫。停药反应：诱发肾上腺危象。停药反应：诱发肾上腺危象。反跳现象：突然停药或减量过快。反跳现象：突然停药或减量过快。紫癜和易出血倾向。紫癜和易出血倾向。女性月经紊乱。女性月经紊乱。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胃肠道症状（恶心、呕吐）。胰腺炎。胰腺炎。良性颅内压升高。良性颅内压升高。其他常见副作用 禁禁 忌忌 症症 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 现正患严重精神病和癫痫现正患严重精神病和癫痫（非（非AID所至）所至）活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术 角膜溃疡（非角膜溃疡（非AID所至）所至）抗菌药不能控制的抗菌药不能控制的 感染如感染如全身性霉菌感染全身性霉菌感染 糖尿病糖尿病 严重严重高血压高血压 结