2023年放射诊疗质量管理委员会工作制度.doc

放射诊疗质量管理委员会工作制度 1.放射诊疗质量管理委员会设主任1名；副主任2名；委员假设干名。由业务副院长任主任；由医务科科长、放射科主任任副主任；相关科室负责人〔或专业技术人员〕任委员。 2.委员会成员因工作调动、变更，要求在15日内下发人员调整通知。 3.放射诊疗质量管理委员会办公室设在放射科，为放射诊疗质量管理委员会常设机构，负责管理医院放射诊疗质量管理委员会的日常工作，定期向放射诊疗质量管理委员会主任报告工作。 4.放射诊疗质量管理委员会每半年召开一次会议，管理委员会成员应按通知按时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。 5.放射诊疗质量管理委员会会议由放射诊疗质量管理委员会主任或副主任负责主持，放射诊疗质量管理委员会办公室负责召集并提供资料，放射诊疗质量管理委员会秘书负责记录内容，办公室负责起草会议决议、决定。 6.放射诊疗质量管理委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。 放射诊疗质量管理委员会职责 1.负责放射诊疗质量管理工作。 2.负责制定放射诊疗质量管理的年度方案、总结。 3.负责审定放射科制定的有关放射诊疗质量控制指标、评价改良意见。 4.负责对放射诊疗工作中的平安隐患提出指导性的改良意见；讨论、决定放射诊疗工作中的过失的院内处理意见。 5.收集放射诊疗工作中的有关信息资料并加以记录归类。 6.负责放射诊疗质量管理委员会会议人员的召集，提供会议讨论资料，起草会议决议。 7.讨论并决定放射诊疗新技术、新工程准入相关事项。 8.提出放射诊疗质量相关教育、培训的要求，并催促落实。 9.放射诊疗质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。 第二篇：放射诊疗管理制度六、放射诊疗管理制度 1、放射工作人员健康管理制度 2、放射工作场所及设备检测制度 3、放射性事故应急制度 4、放射事故应急预案 5、放射诊疗平安防护管理制度 6、医疗设备管理方法 7、放射工作人员平安知识培训制度 8、放射工作人员个人剂量监测管理制度 9、射线装置使用程序 10、射线装置管理制度 11、辐射防护和平安保卫制度 12、放射治疗意外应急预案及处理方法 13、放射诊疗质量保证方案及管理组织 14、放射诊疗工作平安操作制度 15、放射防护管理组织与职责 16、放射治疗质量保证和质量控制方案 放射工作人员健康管理制度 一、放射工作人员上岗前进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的可参加相应的放射工作。 二、未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员不能从事放射工作。 三、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔为2年。 四、放射工作人员脱离放射工作岗位时，对其进行离岗前的职业健康检查。 五、为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，将职业健康检查报告检查结论记录在放射工作人员健康档案和放射工作人员证中。 六、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。 七、对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，及时调离放射工作岗位，并妥善安置。 八、职业健康检查到有职业健康检查资质的技术效劳机构进行。 九、在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假。 放射工作场所及设备检测制度 为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法放射性同位素与射线装置平安与防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量及辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制订本制度。 〔一〕本制度适用于医院放射性建设工程的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。 〔二〕医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立检测与评价档案，并将每次检测数据登记在册，妥善保存。 〔三〕医院新、扩、改建放射诊疗建设工程，在建设工程施工前委托具有省卫生计生行政部门资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政局部申请建设工程卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。 〔四〕放射诊疗建设工程在竣工验收前，委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政局部申请建设工程竣工验收。经验收合格并变更放射诊疗许可证的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清工程施工有关经费。 〔五〕放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和平安、防护性能，应当符合有关标准与要求；放射诊疗场所应保证辐射水平符合国家规定或标准。 〔五〕新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格前方可启用。 〔六〕正常使用的放射诊疗设备，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测。 〔七〕正常使用的放射诊疗工作场所，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构至少检测一次。 〔八〕建立放射防护检测档案，档案由专人妥善保存。 放射性事故应急制度 一、当发生放射性事故时，立即向当地环境保护部门报告，并在两小时内提交放射性事故报告。 二、射线装置丧失被盗事故 发生射线装置丧失被盗事故时，要立即保护现场，并在2小时内向环境保护、公安部门报告。积极配合环保、公安部门进行调查、侦破。 三、发生放射性污染事故 发生放射性污染事故时，应根据事故类型和后果的严重程度采取相应措施。 1、立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速进行监测，严防对食物、禽畜及水源的污染。 2、对可能受到放射性核素污染或伤害的人员，立即采取隔离或应急救援措施。 3、迅速向当地环保部门报告，由其确定污染范围和污染程度。 4、污染现场尚未到达平安水平之前，不得解除封锁。 5、在污染事故处理完成后，在20日内向事故处理负责机关提交放射事故总结报告 四、环保等所需的各部门 ： XX县区环保局 办公室 ：83579377 放射事故应急预案 一、总那么 为有效处理放射性事故，强化放射性事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备平安和减少财物损失，根据国家相关法律、法规，制定XX县区医院放射事故应急预案。 二、范围此预案适用于XX县区医院放射场所内潜在的事故，或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备、设施事故的应急准备与响应控制工作。 三、潜在放射事故及其发生的识别 1、潜在放射事故。包括放射性同位素污染；诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上；人员误照或误用放射性药物；放射性同位素丧失、被盗；放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上；射线装置的失控导致人员受到超过限定年剂量限值；机器漏电造成病人、家属或医护人员触电；x光机曝光不止。 2、放射事故的识别：发现放射性同位素污染；或机器运转异常；或剂量计常规检测发现放射人员剂量计数值超标；或因x光机发生故障，导致放射失控〔如曝光不止〕 四、应急组织及其职责 〔一〕本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下： 组 长：赵跃副组长：孙艳泽 成 员：王国际 李会学 贾克武 周首夕 翟永建 赵立辉应急处理 ：83579680 〔二〕应急处理领导小组职责： 1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施； 2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案； 3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理； 4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况； 5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作； 6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。 7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。 五、设施概况 我院包括放射治疗、核医学、介入放射、x射线影像诊断4类放射诊疗装置，共计46台，均采购于正规厂家，其平安性良好，自身发生放射事故的几率较低。 六、应急设备及器材 我院配备的应急设备及器材有铅裙、铅屏风、灭火器、呼吸器、氧气袋、急救箱等。 七、放射性事故应急救援应遵循的原那么： 〔一〕迅速报告原那么； 〔二〕主动抢救原那么； 〔三〕生命第一的原那么； 〔四〕科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原那么； 〔五〕保护现场，收集证据的原那么。 八、放射性事故应急处理程序： 〔一〕事故发生后，当事人应立即关闭设备电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报； 〔二〕应急救援队队长召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案； 〔三〕事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区； 〔四〕除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作： 1、迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的危害。 2、根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。 3、协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。 4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。 九、特殊放射事故应急处理程序 〔一〕诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上 1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。 2、根据诊断用放射性药物具有物理半衰期短〔≤8.01天〕，易于经泌尿系统或肝胆系统排泄，滞留在人体内时间短暂〔有效半衰期短〕的特点，根据放射性药物的类型进行如下处理 〔1〕131碘服用过量。①阻断131碘在甲状腺内的积蓄，过氯酸钾200—300毫克，每日3次，或碘化钾40毫克，每天1次。②阻止131碘在甲状腺内的有机化，口服他巴唑20毫克，一日3次，连服3—5天。③加速131碘经肾脏去除，减少体内对131碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双克等利尿药物，以加速131碘的排出。 〔2〕单光子显像用放射性药物过量。①主要经泌尿系统排泄的