糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展.ppt

糖尿病酮症酸中毒的诊疗糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展新进展 京东中美医院 王明山主任 一、概念一、概念 糖尿病酮症酸中毒（diabetic kettoacidosis.DKA）是由于体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。二、流行病学（二、流行病学（1）据美国一项治疗，糖尿病患者中DKA年发病率为46/10000，普通人群为1.4/10000，美国每年约10万DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大医院统计占糖尿病病人的14.6%，还有一国外资料中占糖尿病的14%。20%的DKA患者入院前未诊断糖尿病，另外15%的患者因DKA而多次入院。许多研究表明DKA患者的平均年龄4050岁，其危险性随年龄增长而下降。且女性患者发病率高于男性，冬季DKA发生稍有上升。二、流行病学（二、流行病学（2）DKA是24岁以下糖尿病患者的主要死亡原因，占这一人群死亡率的一半，且有关资料统计19151922年占糖尿病死亡人数41%，19231936年降至8.4%，60年代后降至1%。1922年胰岛素发现前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率降至在2.5%9%之间。DKA的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护理水平相关。三、病理生理学三、病理生理学 DKA的主要发病机制是胰岛素缺乏和升血糖素增多引起的胰岛素抵抗，但胰岛素缺乏是相对的而不是绝对的。这时促进代谢分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和储存困难，促进脂肪、蛋白质分解 （如下图所示：）胰岛素缺乏 脂肪分解增加 高血糖 渗透性利尿 高渗透压 单纯性高渗状态 酮体生成增加 酮症酸中毒 单纯性酮症酸中毒 三、病理生理学三、病理生理学(1)高血糖：1 影响细胞外液渗透压，血糖每升高5.6mmol/L，血浆渗透压升高5.5mOsm/L 2 渗透性利尿，DKA时肾小球滤过率的量比正常5.611.1mmol/L高56倍，远超过近端肾小球回收糖的最大能力 脂肪分解增加：1 胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解 2 糖利用障碍 3 DKA时，生长激素、胰升血糖素和皮质醇等促脂肪分解激素增加 三、病理生理学三、病理生理学(2)高酮症血症 DKA病人脂肪分解增加造成大量游离脂肪酸堆积，形成乙酰辅酶A产生酮体 酸血症与酸中毒 1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）大量堆积 2、蛋白质分解 3、乳酸增加 4、碳酸氢根大量丢失 5、肾功能急性肾衰 三、病理生理学三、病理生理学(3)酸血症与酸中毒 6、过度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中枢麻痹，呼吸减弱甚至昏迷、水电解质紊乱 7、高血糖引起的渗透性利尿 8、蛋白质和脂肪分解增加，酸性代谢产物排出时带走水分 9、渗透性利尿使钾大量流失 10、DKA时泌H+和N H3+机制受损Na+-K+交换增加 11、呕吐和入量不足 三、病理生理学三、病理生理学(4)神经系统功能紊乱和脑水肿 1、失水、高糖、高血粘度、使脑细胞供氧不足，利用差 2、乙酰乙酸、-羟丁酸致脑细胞酸中毒 3、血浆渗透压升高使脑细胞失水，在333340mOsm/L不致昏迷，但加重脑功能紊乱。降糖快，纠酸快会由一度清醒因缺氧进入昏迷。4、失水、酸中毒、血粘度、血压下降、微循环血流不畅、脑功能受影响 5、感染严重者，易发生毒血症，产生DIC 6、心梗、心率紊乱、心衰、休克、脑血管供血不足、脑缺氧加重 四、发病因素（四、发病因素（1）能够同时引起高血糖和高血酮症，为严重胰岛素不足伴胰岛素拮抗激素增加，常见如下原因：1、1型糖尿病 2、年龄：年青者多于老年 3、性别：幼儿无差别，成人女性多于男性 4、诱因：感染，是常见原因占2040%，泌尿系、肺感染常见 胰岛素应用不当，突然停止治疗，或应激时不知增加剂量 饮食失调，胃肠功能紊乱，严重呕吐，泄泻等摄入少，排出多 精神刺激严重持久 严重的应激疾病，外伤、脑出血、心梗等 四、发病因素（四、发病因素（2）1型糖尿病常见胰岛素应用不足或失效而诱发DKA 2型糖尿病常见应激或胃肠功能紊乱相关脱水诱发DKA 五、五、DKA的诊断（的诊断（1）诊断DKA必须具备三条原则：1、糖尿病的诊断 2、酮症的诊断 3、代谢性酸中毒的诊断 糖尿病：按1999年WHO诊断标准：空腹7.0mmol/L,或餐后两小时11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5 mmol/L以上，尿酮明显80mg/dl，少数患者尿酮阴性 代谢性酸中毒诊断：靠血气分析BE-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。五、五、DKA的诊断（的诊断（2）临床症状分酮症（轻），酮症酸中毒（中）酮症酸中毒昏迷（重）轻度：疲乏软弱，四肢无力，尿多，多饮，食欲不振，皮肤干燥 中度：恶心呕吐，呼吸深快，烂苹果味，血压下降，四肢冷 重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌张力下降，反射迟钝或消失乃至昏迷，亦可出现中枢性高热 医院 症状 （%）食欲减退 恶心呕吐 乏力 头痛头晕 三多症加重 腹痛 倦怠 北大一院 76.1 50 47.5 28.5 28.5 7 16.7 协和医院 55.4 55.2 43.5 16.5 39.0 22.1/六、鉴别诊断（六、鉴别诊断（1）就诊时突出表现：脱水、低血压或休克者，要鉴别其它原因的脱水、休克 意识障碍型：要鉴别低血糖昏迷、脑血管意外 急腹痛要鉴别胰腺炎、胆囊炎 代谢性酸中毒要鉴别乳酸中毒（血乳酸正常值20mg/Dl)酮症阳性要鉴别饥饿性酮症 糖尿病昏迷 发作 病史 用药史 体征 实验室检查 低血糖 突然 出汗、心慌、性格异常 胰岛素或促泌剂 瞳孔大、心跳快、出汗、模糊、昏迷 血糖2.8mmol/L DKA 124h 三多明显，伴恶心、呕吐、腹痛 胰岛素 轻度脱水 Kussmaul呼吸 血糖16.733.4mmol/L，尿糖酮体强阳性 PH CO2CP 非酮症高血糖高渗性 114d 老人、失水40%可无糖尿病 利尿药 激素 透析 严重脱水 血压下降 昏迷、病理反射 血糖44.4mmol/L尿糖+酮体或+乳酸中毒 124h 有肝肾病史 降糖药 深大呼吸 皮肤潮红发热、深昏迷 血乳酸5 阴离子间隙18mEg/L NaHCO320mEg/L 七、治疗总则七、治疗总则 补液、立即补充胰岛素、补钾、消除诱因 补液：多数DKA患者都存在液体和电解质不足。补液目的是扩充血容量，并不使渗透压降至正常，降低血糖胰岛素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期先补等渗盐水，以后根据具体变化调整类型，开始补液速度取决于患者脱水程度及心功能状态。七、治疗总则（七、治疗总则（2）补液总量、补液速度各家经验不尽相同：Kitabchi(1994),严重脱水并有休克，第一小时给NS 1000ml并化验，此后视脱水情况2001000ml/h，每小时检测血压、尿量、神志、组织灌注，血糖降13.9mmol/L选5%糖盐水100250ml/h，液体内含胰岛素（37u/h）。Carroll氏说：头4小时快速补液非常重要，若头4小时补液速度小于300ml/h，生存率26%，3001000ml/L,生存率58%大于1000ml/L,生存率18%。我们倾向第一小时500ml，头46小时20002500ml NS，一般血压尿量均好转，尿量达5070ml/h。七、治疗总则（七、治疗总则（3）Sherwin(1996.cc.1270)的经验：DKA和HHS二者最初治疗是恢复血容量和纠正低灌注。此时总的体液丢失500012000ml，补液开始1000ml NS在30min至1h补充。接着1000ml在第二小时补充，此后补液根据血压、尿量、神志、灌注好转程度调整。七、治疗总则（七、治疗总则（4）Olefsky(1992.22.1365):DKA通常液体缺乏58升或更多，关键是迅速扩充血容量。头12h输NS12升，此后输液要慢，失液量在1624h补充。要观察心脏、肾脏的变化情况。七、治疗总则（七、治疗总则（5）严氏（1993.733）：DKA常有严重脱水，失水量达体重10%，头2h输10002000ml，补充血容量，改善肾功能。第36h输10002000ml，第1天总输入量60008000ml，快速输液不能有效升压可输胶体液。七、治疗总则（七、治疗总则（6）JOSLIN,s(927):前4h输生理盐水，之后适当输0.45%氯化钠，血糖13.9mmol/L，换5%葡萄糖、0.45%氯化钠注射液。开始30min1h输1L,第二小时输1L，第三小时输500ml1L,第四小时输500ml，第五小时输500ml1L，前5小时总共3L5L,第612小时250500ml/h，老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。分类 补液时期 效果 补液量 快速补液 头2h 初步恢复 约2L左右 头4h 正常血压 尿量偏少，小心！较快补液 继8h 稳定血压和排尿量 12h尿量加1520%失水量 普快补液 1224h 补充失水量 补足其余失水量和尿量 小 结 共2436h 纠正低血压和少尿 失水占体重+10%补充胰岛素 基本理论和应用：内源和外源胰岛素浓度和半衰期t 1/2 空 腹 餐后血糖 门V:t 1/2 正常人 520uu/ml 50100uu/ml 48min 静滴1u/h 20uu/ml 20min 静滴3u/h 60 uu/ml 20min 静滴5u/h 100 uu/ml 20min 外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法 试 验 INS浓度uu/ml 效 应 静脉成人.单位/h 体外实验 10 抑制糖原分解 20 抑制糖异生 30 抑制脂肪分解（抑酮）5060 促进肌肉和脂肪摄取和糖利用 明显100 促进钾进入细胞内 体内实验（DKA病人观察）24 抑制酮体生成最高速度1/2 0.01u/h kg 120 抑制酮体生成 0.1u/h kg 第一阶段：静滴生理盐水加速效胰岛素 6u/h，一般按0.1u/kg h计标，务使血糖每小时下降2.84.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖异生（美国）。亦有要求每小时血糖将4.145.55mmol/L（中国），若23小时血糖仍不下降，胰岛素可加倍剂量，若血糖降至13.9mmol/L，转至二阶段治疗生理盐水改%5葡萄糖或糖盐水，一般24克葡萄糖输一单位胰岛素，尿酮体转阴尿糖（+）过渡到平时治疗量。停止静脉输入胰岛素前一小时皮下注射6单位胰岛素以防血糖反弹。在 治疗过程中应维持在7.810mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暂停胰岛素使用不超过一小时。需重输注，血糖持续小于5.6mmol/L可静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.810mmol/L一旦进食改皮下注射，皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需维持12小时。入院前使用胰岛素的患者可恢复之前的胰岛素用量，对新诊断的患者，可据0.6u/Kg d的量开始皮下注射。补钾：大多数DKA患者就诊时血钾正常或降低或升高，但体内钾离子已大量丢失，除了脱水，代谢酸中毒使细胞内失钾外，补液，纠酸及胰岛素使用都可使钾转移。部分学者倾向氯化钾，也有推荐使用2/3氯化钾和1/3磷酸钾。血钾低于3.5mmol/L补钾量要大，血钾低于3.3mmol/L在使用胰岛素之前先补钾，补钾量3克加1000毫升液体补完，在一小时补完。当血钾升到3.5mmol/L之后再补胰岛素。补钾浓度1g钾加500ml液体.DKA治愈后，口服补钾需数天。开始时每两小时测钾，待钾稳定后每六小时测钾，必要时心电监护。务必使血钾浓度维持在45mmol/L。补补 钾钾 血钾低于2.5mmol/L时，认识预防心室率紊乱呼吸肌麻痹，肠麻痹严重后果。力争在数小时内使血钾升到3.0mmol/L以上。最好接近3.5mmol/L。补补 钾钾 原原 则则 DKA补钾建议补钾建议 血钾5.5mmol