糖尿病酮症酸中毒的教学查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒的教学查房糖尿病酮症酸中毒的教学查房 蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科 施彩虹施彩虹 E-mail: 前言 2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题.1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 糖尿病的急性并发症 酮症酸中毒（DKA）糖尿病高渗综合症 乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。流行资料 每年1-DM的DKA发病率约3-4%大于64岁的患者，死亡率达20%发达国家总体死亡率约2-10%年轻人的死亡率约2-4%DKA的严重程度 酮症 酸中毒 昏迷 DKA的诱因 急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤，手术 胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 精神应激 有时可无明显诱因 DKA的发病机理 激素异常 胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变 临床表现：临床表现：临床症状 三多一少症状加重 糖尿病症状加重糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。力等。消化系统 消化系统症状消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。水后也可出现呕吐。呼吸改变 呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。果味）。神志改变 神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。钝、腱反射消失，甚至昏迷。其他其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。屈光不正。脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量减时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重量达到体重15以上，由于血容量减少，以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。厥冷。特殊表现 腹痛（特别是儿童）低热 白细胞升高 实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高 HCO3 下降 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱 血钾或血钠：正常、升高或降低 DKA的诊断标准 高血糖（血糖13.9mmol/L）酮症 酸中毒（PH7.3，HCO3 15mEq/L）DKA治疗原则 及时 合理 个体化 体检：神清，精神差，营养发育正常，面颊潮红，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，T37.5、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血钾3.2mmol/L,血钠132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/L，总蛋白 82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖+，尿酮体+，血PH值7.2，HCO3 18mmol/L DKA的治疗 大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH7.1）高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理 诱发病和并发症的处理 休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道 四、护理：四、护理：1、基础护理：基础护理：立即协助患者绝对卧床（昏立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。尿系感染及压疮。2、快速建立两条静脉通路：快速建立两条静脉通路：一条用于输入一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。纠正电解质及酸碱失衡。3、合理安排补液量、速度和顺序：合理安排补液量、速度和顺序：通常通常首先使用首先使用NS，补液总量按原体重，补液总量按原体重10%估估计，开始时补液速度应较快。对年老、有计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用左右时改用5%GS。4、及时正确使用胰岛素：及时正确使用胰岛素：采用小剂量采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般），以血糖下降速度一般每小时降低每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血根据血钾、心电图、尿量（钾、心电图、尿量（40ml/h）等，掌）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于速度不宜过快，浓度不得大于3，切忌静，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血不必补碱，当血pH低至低至7.17.0时才给时才给适量碳酸氢钠。适量碳酸氢钠。6、鼓励患者饮水：鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。质检查结果，补充电解质溶液。7、密切监测病情：密切监测病情：注意观察患者神志、注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每出入量；每12小时观察血糖、电解质、小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。8、心理护理：心理护理：建立融洽和谐的护患关系，建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。认识疾病，树立战胜疾病信心。9、健康教育：健康教育：教育患者及家属认识糖尿教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。法。治疗 一 输液 先快后慢，先盐后糖 小剂量速效胰岛素治疗，当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗 纠正电解质及酸碱平衡失调 二 监测 监测血糖，尿糖，血酮，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等 护理 一.有体液不足的危险与血糖升高.尿渗透增高有关 1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入;2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分;3.准确记录24小时出入量 预期目标:口渴缓解.皮肤弹性正常 二.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱;2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处;3.必要时协助病人自理;4.给予心理支持和鼓励.预期目标:病人表示活动时能够耐受 三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关 1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴;2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按时按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相关表现;4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量.预期目标:患者无低血糖表现 四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关；1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；2.向病人解释这些感觉是应对的正常表现；3.鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；4.对病人取得的成功给予赞扬和鼓励。预期目标：病人表示有能力应对 五.营养失调低于机体需要量.相关因素a.胰岛细胞数量减少或功能下降b.血糖水平升高c.由于肾小管容量超过负荷出现尿糖 1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收;2.遵医嘱给予低糖饮食,按照身高.年龄计算每日热卡=1000+100*(年龄-1)千卡.热量略低于正常儿童,不要限制太严;3.蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严,避免影响儿童生长发育;4.热卡的分配：50 0-55%55%碳水化合物碳水化合物.30%.30%的脂肪的脂肪.15.15-20%20%蛋蛋白质；白质；5.5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。的摄入。预期目标：病人多饮.多尿.多食症状缓解.血糖水平正常 六.知识缺乏与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关 1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症;2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制;3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射;4.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位;5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法;6.提供有关糖尿病知识的书面材料;7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.预期目标:病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望 共同进步共同进步!共共 同同 进进 步步!