糖尿病运动疗法-2014年5月.ppt

糖尿病运动疗法 内分泌科内分泌科 王钧王钧 糖尿病运动治疗的历史 早在1300 多年前，我国隋朝名医巢元方，在他所主持编辑的诸病源侯论一书中说道：糖尿病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。这是最早关于糖尿病运动疗法的记载。19 世纪中叶，美国糖尿病专家Joslin就把糖尿病的治疗，比做是驾驭一辆三匹马的战车，这三匹马分别是饮食治疗、胰岛素治疗(当时还没有口服降糖药)和运动治疗。目前的困境 我国已超越印度成为糖尿病第一大国，据推算，中国现有9240万成年人罹患糖尿病，还有1.48亿成年人正处于糖尿病前期。因此，糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题。糖尿病患者对运动治疗的依从性差，美国只有39的糖尿病成年患者进行积极的运动，在中国这个数字会更低。缺乏系统，规范，实用性的糖尿病患者运动治疗的规范和指南。糖尿病专业人员在糖尿病运动治疗方面流于口号式宣传，口号式指导，标准不一。最新的指南 2010年 美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）和美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果，联合推出2010年糖尿病运动新指南年糖尿病运动新指南 2013年 中华医学会糖尿病学分会 颁布了 中国糖尿病运动治疗指南中国糖尿病运动治疗指南 运动与糖尿病生理机制 1 缺乏运动本身就是糖尿病的病因，增加运动有助于预防糖尿病。高血糖原因-肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用减少以及肝糖输出增多。2 2型糖尿病的病因核心是胰岛素抵抗，运动可以改善肌肉组织对胰岛素的敏感性。3 人体骨骼肌的收缩运动时，骨骼肌本身所储存的肌糖原是较早被利用的糖(能量)，而人体血液中的葡萄糖随时给予补充能量。运动与糖尿病生理机制 1 肝糖原是维持血糖水平的重要“蓄水池”。肝脏通过糖异生作用补充糖供应的不足，以维持血糖水平的稳定。2剧烈运动后，骨骼肌中产生大量的乳酸，经血液循环运至肝脏，在肝脏通过糖异生作用再次生成葡萄糖被利用。3 运动时，储存在肝内和肌肉内的糖原分解成葡萄糖，成为运动的能源，不断消耗，从而使血糖下降。运动后，肝脏与肌肉又使血液中的葡萄糖变为糖原储存，从而血糖持续下降。适量运动的降血糖作用可持续12 h左右。运动与糖尿病生理机制 骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径：骨骼肌收缩介导的途径（运动时）骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径：骨骼肌收缩介导的途径（运动时）和胰岛素介导的途径（静息时）。据报道，在和胰岛素介导的途径（静息时）。据报道，在2型糖尿病患者体内胰岛型糖尿病患者体内胰岛素介导途径是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素介导途径是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或素抵抗或2型糖尿病而受损。型糖尿病而受损。骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的，无论是胰岛素介导骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的，无论是胰岛素介导途径还是骨骼肌收缩介导途径，途径还是骨骼肌收缩介导途径，GLUT4(葡萄糖转运蛋白亚型中的一葡萄糖转运蛋白亚型中的一种种)都是主要的转运蛋白。国内外的研究均已证实，科学的运动可以都是主要的转运蛋白。国内外的研究均已证实，科学的运动可以改改善胰岛素敏感性善胰岛素敏感性。运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取和利。运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取和利用，提高胰岛素转运血糖的活性，运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化用，提高胰岛素转运血糖的活性，运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化作用加强，肌糖原合成成倍增加，还促进骨骼肌细胞的作用加强，肌糖原合成成倍增加，还促进骨骼肌细胞的葡萄糖转运蛋葡萄糖转运蛋白白-4(GLUT4)及转运蛋白核糖核酸及转运蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通过的含量增加，通过受体后的作用机制减少了胰岛素抵抗。受体后的作用机制减少了胰岛素抵抗。运动治疗的意义 促进血液循环促进血液循环 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 减轻体重，改善血脂情况减轻体重，改善血脂情况 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善心肺功能改善心肺功能 防治骨质疏松防治骨质疏松 增强身体灵活度增强身体灵活度 改善情绪，防止抑郁症改善情绪，防止抑郁症 美国糖尿病运动指南-询证医学 1 抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM证据分级证据分级A）2 建议改善血糖控制和降低建议改善血糖控制和降低CVD风险的运动干预风险的运动干预(例如，快走，例如，快走，150分钟周分钟周)，通常达不到减肥的效果，通常达不到减肥的效果 3 研究结果显示，成功保持大幅度减重效果的人，至少进行了研究结果显示，成功保持大幅度减重效果的人，至少进行了1年年 大约大约7小时周的中度至重度运动。小时周的中度至重度运动。4 若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达60 min/d是需要的（每是需要的（每天约天约1小时的中等强度的有氧运动，至少损失的脂肪相当于限制热量小时的中等强度的有氧运动，至少损失的脂肪相当于限制热量摄人摄人）解读解读-要减肥，运动量要大，坚持时间长要减肥，运动量要大，坚持时间长 美国糖尿病运动指南-询证医学 运动可能使运动可能使2型糖尿病患者在心理上获益，有研究型糖尿病患者在心理上获益，有研究(AHEAD)显示，生显示，生活方式强化干预的受试者，体重降低幅度超过了减重前体重的活方式强化干预的受试者，体重降低幅度超过了减重前体重的7，并且乐于进行中等强度并且乐于进行中等强度PA(超过超过175分钟周分钟周)12个月后，他们的生活个月后，他们的生活质量量表的得分增加，抑郁症状也获得改善。质量量表的得分增加，抑郁症状也获得改善。运动干预相关的研究结果显示，血糖控制获益大小，涉及到运动教练运动干预相关的研究结果显示，血糖控制获益大小，涉及到运动教练对运动的监督。对强度不同的训练进行对运动的监督。对强度不同的训练进行频繁监督频繁监督，可以使，可以使2型糖尿病型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素敏感性获得显著改善，但是，一旦监督缺失，患者的血糖控制和胰岛素敏感性获得显著改善，但是，一旦监督缺失，患者的依从性和血糖控制水平都显示降低。患者的依从性和血糖控制水平都显示降低。糖尿病预防与运动治疗 中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变（即中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变（即1天天1次或次或2次持续次持续20分钟的低分钟的低/中等强度运动、中等强度运动、10分钟的剧烈运动或仅仅分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈分钟的更为剧烈的运动）就能明显减少的运动）就能明显减少46%的糖尿病发生风险。的糖尿病发生风险。DPS和和DPP研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了改变降低了58%的糖尿病发生率，并且在的糖尿病发生率，并且在DPP研究中生活方式改变组研究中生活方式改变组比二甲双胍组（降低比二甲双胍组（降低31%的糖尿病发生率）效果更好。的糖尿病发生率）效果更好。预防糖尿病与运动治疗 至少应该推荐进行至少应该推荐进行2.5小时小时/周周的中等强度至剧烈强度的体的中等强度至剧烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生。型糖尿病的发生。为了预防和管理为了预防和管理T2DM，青少年应限制屏幕时间，青少年应限制屏幕时间(看电视，看电视，玩电脑或视频游戏玩电脑或视频游戏)在在60分钟天以下，至少做分钟天以下，至少做60分钟分钟天的体育锻炼。天的体育锻炼。运动类型-有氧运动 概念：概念：大肌肉群运动大肌肉群运动 消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 常见的运动形式有：常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯行走、慢跑、爬楼梯 游泳游泳 骑自行车骑自行车 跳舞跳舞 打太极拳、打球等打太极拳、打球等 运动类型-无氧运动 概念概念 通常为特定肌肉的力量训练通常为特定肌肉的力量训练 由于氧气不足，使乳酸生成增加，导由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等致气急、肌肉酸痛等 常见运动形式：常见运动形式：举重举重 一百米赛跑一百米赛跑 过去不主张采用此种运动过去不主张采用此种运动 糖尿病患者运动类型 有氧运动有氧运动 无氧运动无氧运动=抗阻运动抗阻运动 有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，简也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，简单来说单来说,是指任何富韵律性的运动是指任何富韵律性的运动,其运动时间较长其运动时间较长(约约1515分钟分钟或以上或以上),),运动强度在中等或中上的程度运动强度在中等或中上的程度(最大心率之最大心率之75%75%至至85%)85%)。是不是。是不是“有氧运动有氧运动”，衡量的标准是心率。最大心，衡量的标准是心率。最大心率率=220=220-年龄（岁）年龄（岁）糖尿病患者的运动类型 抗阻运动（无氧运动）：肌肉在克服外来阻力时进行的主动抗阻运动（无氧运动）：肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服运动。阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服阻力完成运动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如阻力完成运动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）进行。哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）进行。无氧运动的最大特征是：运动时氧气的摄取量非常低。由于无氧运动的最大特征是：运动时氧气的摄取量非常低。由于速度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，速度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，而不得不依靠而不得不依靠“无氧供能无氧供能”。这种运运动会在体内产生过多。这种运运动会在体内产生过多的乳酸，导致肌肉疲劳不能持久。所以无氧运动后，人总会的乳酸，导致肌肉疲劳不能持久。所以无氧运动后，人总会疲惫不堪，肌肉疼痛要持续几天才能消失。疲惫不堪，肌肉疼痛要持续几天才能消失。有氧运动 1992年WHO提出最好的运动是步行的建议。2003年国际DM联盟提出将运动穿插于日常生活中，如步行上楼梯、做家务、踏自行车或步行上班、花更多的时间种花、生活中能手工做的工作尽量不用工具等。有氧运动应该进行至少3天周但间隔时间不得超过2天，因为，运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应。2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持续至少10-20分钟，每周进行3-5次。有氧运动 所有种族人群的观察研究结果显示每周进行约所有种族人群的观察研究结果显示每周进行约150分钟分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。有氧运动至少应在中等强度，相当于有氧运动至少应在中等强度，相当于VO2max(最大摄氧量最大摄氧量)的的4060。对于大多数。对于大多数2型糖尿病患者来说，快走是型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。一种中等强度的运动。阻力训练 阻力训练应至少每周进行两次阻力训练应至少每周进行两次(23间隔日）。间隔日）。阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益。面获得最佳收益。最低标准为最低标准为510种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动。训练早期每种运动。训练早期每种1015次反复，随着时间的推移，提高次反复，随着时间的推移，提高运动强度运动强度(如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷)，增加目，增加目前强度的全部反复次数前强度的全部反复次数(810次次)阻力运动 器械式重量和自由重量器械式重量和自由重量(如