糖尿病足与周围血管病01.pptx

糖尿病足与周围血管病糖尿病足与周围血管病 云南省中医医院内分泌科云南省中医医院内分泌科 范源范源 范源教授范源教授 主任医师主任医师 云南中医学院附一院内分泌科科主任云南中医学院附一院内分泌科科主任 昆明昆明医科大学附一院、云南省中西医结合医院内分医科大学附一院、云南省中西医结合医院内分泌科、甲状腺外科特聘专家，原云南省第一人泌科、甲状腺外科特聘专家，原云南省第一人民医院内分泌科专家，云南中医学院硕士生导民医院内分泌科专家，云南中医学院硕士生导师，云南省中青年学术与技术带头人。师，云南省中青年学术与技术带头人。任中国中医药研究促进会内分泌专业委任中国中医药研究促进会内分泌专业委员会常委，中国医师协会中西医结合医师分会员会常委，中国医师协会中西医结合医师分会内分泌代谢专家委员会委员、内分泌代谢专家委员会委员、云南省中西医结云南省中西医结合学会甲状腺专业委员会主任委员、中华医学合学会甲状腺专业委员会主任委员、中华医学会云南省糖尿病学会副主委、会云南省糖尿病学会副主委、云南省医师协云南省医师协会内分泌学副主委、云南省内分泌学会常委、会内分泌学副主委、云南省内分泌学会常委、云南省中医药学会糖尿病专业委员副主委、云云南省中医药学会糖尿病专业委员副主委、云南省中医药文化宣教专家。南省中医药文化宣教专家。1/10中国成年人患有糖尿病 超过超过60%糖尿病患者血糖治疗不达标2 全球糖尿病患者 4.22亿亿 中国中国 1.13亿亿1 全球首位全球首位 1.翁建平.中国糖尿病治疗策略研究提前完成阶段性目标J.中华医学信息导报,2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.2.Xu et al.,2013 中国糖尿病现状：患病率高，治疗形势严峻 Theproportion of diabetespatientswhowere awareof their condition was 30.1%(95%CI,29.1%-31.1%)among the Chinese general population 其中仅其中仅30%的的患者对疾病状态有患者对疾病状态有一定认知一定认知 心脑血管疾病 血管神经病变 糖尿病肾病 糖尿病严重影响生存质量 视网膜病变 50%的失明 由糖尿病引起 60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起 50%的心脑血管疾病 由糖尿病引起 30%的截肢 是糖尿病造成的 糖尿病足糖尿病足（diabetic footdiabetic foot，DFDF）是）是2 2 型糖尿型糖尿病（病（type2 diabetes mellitustype2 diabetes mellitus，T2DMT2DM）患者一）患者一种致残致死的严重慢性并发症，也是造成下肢截种致残致死的严重慢性并发症，也是造成下肢截肢的最常见潜在因素，截肢率高达肢的最常见潜在因素，截肢率高达4040 糖尿病足的危害 糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相对风对风险是非糖尿病患者险是非糖尿病患者的的40 40 倍倍 我国我国三甲三甲医院医院非创伤性截肢患者中约非创伤性截肢患者中约有有1/3 1/3 为为糖尿病所糖尿病所致致 约约8585的截肢由足的截肢由足溃疡溃疡引发，引发，1515的的糖尿病糖尿病患者会在患者会在其一生中发生其一生中发生足溃足溃疡疡 我我国三甲医国三甲医院住院住院的慢性创面患者中，糖尿病院的慢性创面患者中，糖尿病足溃疡成为足溃疡成为首位首位原原因因 王玉珍,许樟荣.实用老年医学.2013;27(4):276-9.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):472-3.糖尿病足是糖尿病较常见慢性并发症之一 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会糖尿病糖尿病慢性并发症调查组对全国住慢性并发症调查组对全国住院糖尿病患者慢性病发症及相关大血管病变回顾性调查院糖尿病患者慢性病发症及相关大血管病变回顾性调查分分析，住院析，住院糖尿病足糖尿病足患病率：患病率：T2DM 5.2%；T1DM 2.6%；总体 5.0%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51。n=22,268 0%20%40%60%80%神经病变 肾脏病变 视网膜病变 足病 高血压 心血管病变 脑血管病变 T2DMT1DMTotal患病率(%)自然病程 糖尿病 足溃疡 糖尿病 足感染 截肢 功能、生命质量的损害功能、生命质量的损害 医疗成本医疗成本+外周动脉病变 治愈+减压+清创术+血管重建-终末期肾病+神经病变+脚结构异常+外周动脉病变-初级预防(如:教育等)危险期 Neal R.Barshes,et al.Diabetic Foot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病足危险因素 Leila Yazdanpanah,et al.World J Diabetes.2015 February 15;6(1):37-53.普遍或系统因素 丌可控制的高血糖 糖尿病病程 外周血管病变 视力丧失或失明 长期肾脏疾病 年长 局部组织 周围神经病变 结构性足部畸形 创伤和鞋子丌合适 胼胝 溃疡截肢病史 长期压力升高 关节活动受限 尽管许多糖尿病相关危险因素可导致下肢溃疡和截肢，但大多数糖尿病足溃疡是因为缺血型病变、神经型病变缺血型病变、神经型病变或神经缺血型病变或神经缺血型病变 糖尿病糖尿病足的危险因素足的危险因素 病史 以往有足溃疡或截肢；独居的生活状态；经济条件差；丌能享受医疗 保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合幵肾脏病变等 神经病变 有神经病变症状，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛；周围感觉迟钝、严重减退甚至缺失 血管状态 间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失 皮肤 颜色呈暗红、収紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂 骨/关节 畸形，如鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍等 鞋/袜 丌适合的鞋袜 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):472-3.糖尿病 足概念 1 糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013,9;22(9):705-708.与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏 WHO定义 糖尿病患者 有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽)伴有一定下肢神经和(或)血管病变 要素(三者缺一不可)神经型 缺血型 神经缺血型(混合型)类型 糖尿病足的分型与表现 神经病变症状有多种表现，如疼痛、麻木、感觉异常等，其中最重要的是感觉减退或缺失的末梢神经病变 国际血管联盟中国分会糖尿病足与业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013;22(9):705-8.1 2 2 3 神经型 缺血型 混合型 糖尿病足分型 神经型 糖尿病足的分型与表现 早期缺血表现为间歇性跛行 中期表现为足部静息痛 晚期表现为组织缺损，如足部溃疡(甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽(甚至坏疽丏伴有感染)国际血管联盟中国分会糖尿病足与业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013;22(9):705-8.1 2 3 神经型 缺血型 混合型 糖尿病足分型 糖尿病足的分型与表现 兼具神经型和缺血型的表现 国际血管联盟中国分会糖尿病足与业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013;22(9):705-8.1 2 3 神经型 缺血型 混合型 糖尿病足分型 我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见 糖尿病血管病变是引起糖尿病足糖尿病血管病变是引起糖尿病足（Diabetic Foot DFDiabetic Foot DF）的基本原因之一）的基本原因之一 糖尿病患者的慢性周围血管并发症，糖尿病患者的慢性周围血管并发症，由于血由于血 管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，包管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，包 括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，出括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，出 现间歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐着不现间歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐着不 动的时候也会出现疼痛的情况，动的时候也会出现疼痛的情况，这些都是糖尿病这些都是糖尿病 患者的周围血管的并发症患者的周围血管的并发症 下肢血管病变在糖尿病足的重要作用 Neal R.Barshes,et al.Diabetic Foot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病 外周血 管病变 外周神经病变 重症下 肢缺血 足溃疡 截肢 外周血管病变是导致糖尿病足及截肢的首位原因 糖尿病患者外周血管病变的収生率为20%-30%，至少高于非糖尿病患者的两倍 糖尿病足溃疡患者下肢血管病变的収生率高达50%糖尿病足下肢血管病变机制 斑块形成及钙化 持续高血糖 血管内皮细胞膜和功能受损 脂质沉积 血液凝固性增高 内膜灶性、纤维性增厚 动脉壁变硬 血栓形成 血管闭塞 王富军等.临床荟萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改变下肢血管最主要的病理生理改变下肢动脉粥样硬化病变下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)糖尿病足下肢血管病变特点 Martin A,et al.Med Res Rev.2003,23:117.张海涛等.中国介入心脏病学杂志.2007;15(2):90-92.病变累及范围广，血管阻塞长度多大于10cm 常累及双侧数支动脉，幵呈节段性弥漫分布 糖尿病下肢血管病变最严重的是膝以下血管；胫动脉、腓动脉及其分支 糖尿病足患者膝以上血管多以轻中度狭窄为主，膝以下血管则多以重度狭窄乃至完全闭塞为主 糖尿病下肢血管病变的主要临床表现 糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013年9月;22(9):705-708.足部麻木 皮肤収凉 仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行 早期 足部静息痛 中期的代偿期 足部溃疡(甚至溃疡伴感染)足部部分组织坏疽(甚至坏疽丏伴有感染)晚期的组织缺损 糖尿病下肢血管典型病变糖尿病下肢血管典型病变 膝以下血管受累多见，为重度至完全闭塞，长病变甚至全程血管病变多见 Rand T,et al.Cardiovasc Intervent Radiol.2006;29 2938.Jim A.Med Clin N Am.2013;97:835845.胫前后动脉近端闭塞及腓动脉多发狭窄 糖尿病下肢血管病变的诊断 缺血的临床症状 阳性的体征 辅助检查 ABI测定 轻度:0.7ABI0.9;中度:0.4ABI0.7;重度:ABI0.4 TBI测定 TBI主要用于徂后动脉、足背动脉严重硬化的者，TBI0.6属于异常 彩超 彩超是下肢动脉的形态学检查，可显示动脉壁情况，如增动脉硬化斑块及钙化程度 血管成像 对于ABI异常的患者，可进一步行CTA、MRA或DSA TcPO2 TcPO2测定能很好反应下肢血管尤其是踝以下皮肤微循环状态，进而反应周围动脉灌注情况 Chin J Diabetes Mellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指数；TBI：趾-肱指数；TcPO2：足部动脉经皮氧分压 糖尿病下肢血管病变临床分期 Fontaine分类分类 Rutherford分类分类 期别期别 临床表现临床表现 级别级别 类别类别 临床表现临床表现 I 无症状 0 0 无症状 IIa 轻度间歇性跛行 I 1 轻度间歇性跛行 IIb 中至重度间歇性跛行 I 2 中度间歇性跛行 I 3 重度间歇性跛行 III 缺血性静息痛 II 4 静息痛 IV 缺血性溃疡或坏疽 III 5 轻度组织缺损 IV 6 组织溃疡、坏疽 Chin J Diabetes Mellitus.February.2013;5(2).中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病变的治疗路径 三级预防三级预防 防止或延缓糖尿病下肢血管病变的发