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糖尿病诊治新进展 从治疗指南到临床实践 糖尿病概述 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。WHO 2WHO 2型糖尿病流行病学资料型糖尿病流行病学资料 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加 British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994 流行病学-WHO 报告 全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 预测 2010年约 2.39亿 2025年约 3.00亿 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发 展中国家流行 糖尿病患者人数最多的三个国家 Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431 0 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国糖糖 尿尿 病病 人人 数数 （百万）（百万）不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断 比例%0 5 10 15 20 25 20-44 45-54 55-64 65-74 已诊断 未诊断 年龄(岁)Harris MI et al.Diabetes.1987;33:523-534 糖尿病并发症患病率 0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%Diabetes Care Data Collection project 1998 糖尿病慢性并发症 高血压 2 倍 脂质异常 3 倍 冠心病 4 倍 肾衰 17 倍 失明 25 倍 截肢 15 倍 糖尿病的分类（病原学）1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病 ADA,Diabetes Care 21,Suppl 1,1998 1 型 糖 尿 病 免疫介导糖尿病：包含以前所称IDDM或青少年发病糖尿病。本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。其标志有：ICA、IAA、GAD 特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现而无明显病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终无自身免疫反应的证据。成人晚发自身免疫性糖尿病（LADA）LADA诊断要点：将诊断要点：将2048岁发病，发病时多饮、多岁发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下降快，尿、多食症状明显，体重下降快，BMI25，空腹血，空腹血糖糖16.5mmol/L作为考虑诊断作为考虑诊断LADA的临床基本点，的临床基本点，加上空腹血浆加上空腹血浆C肽肽0.4nM/L，早餐空腹，早餐空腹2两馒头餐两馒头餐后后1小时或小时或2小时小时C肽水平肽水平0.8 nM/L，即，即C肽或胰岛肽或胰岛素水平呈低平曲线；或素水平呈低平曲线；或GAD抗体阳性，或抗体阳性，或HLADQB1链等链等57位点为非天门冬氨酸纯合子（位点为非天门冬氨酸纯合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断LADA。特殊型糖尿病 1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷，如A型胰岛素抵抗，脂肪萎缩性糖尿病等 3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、肿瘤、血色病、纤维钙化性胰腺病等 4、内分泌性疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤等 5、药物或化学因素诱致，如Vacor、糖皮质激素、二氮嗪、苯妥英钠、干扰素等 6、感染，如先天性风疹，巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病，如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症，如Klinefelter综合症、Turner综合症、Huntington 舞蹈病、Prader-willi综合症等 MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）特点：1、诊断糖尿病时年龄0.3nmol/L，糖刺激后0.6 nmol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。1型和2型糖尿病的区别 1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见 糖尿病代谢紊乱的病理生理 血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 减 少 肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝，FFATG 酮 症 高脂血症血脂异常 蛋白质代谢紊乱 负氮衡 高血糖的发生机理 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少 肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加 肝肝 脏脏 高高 血血 糖糖 症症 葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少 肌肌 肉肉 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 胰胰 腺腺细胞细胞胰岛素缺乏胰岛素缺乏 2型糖尿病的临床表现 三 多 一 少 乏 力，虚 弱 视 力 模 糊 皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染 周 围 神 经 病(PSMN)外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 碍 糖尿病诊断标准(WHO 1998)(每种检查必须重复一次以确诊)典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL(11.1mmol/L)或 空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19 典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻 随机=无论何时进食，一天中的任何时间 空腹=至少8小时无热卡摄入 要求使用葡萄糖负荷(75g)OGTT=口服葡萄糖耐量试验 糖尿病的诊断标准 为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L),这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。糖尿病的诊断步骤 OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低 糖尿病人随诊常规 根据病情需要可定期门诊：每周/每两周/每月/每3个月/每半年/每年 症状、饮食、病人自我监测情况 体格检查:身高、体重、血压、浮肿、血管搏动、皮肤 神经系统、眼底和白内障、下肢(足)。辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白尿、血糖(空腹和餐后)糖化血红蛋白、HbA1c 肝功、肾功、血脂(TC、TG、HDL-C)糖尿病教育:饮食、运动、个人卫生指导 合理用药 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性糖尿病昏迷(HHS)DKA HHS 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 1500 1000 500 葡萄糖mg/dl 糖尿病慢性并发症概述 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 糖尿病大血管并发症的危险因素 Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心脑血管病心脑血管病 动脉粥样动脉粥样 硬化家族史硬化家族史 吸吸 烟烟 中心性中心性 肥胖肥胖 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压病高血压病 糖尿病大血管病变的预防措施 严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重 戒烟 适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林 非药物和/或药物治疗 糖尿病的治疗 治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症（血管病变为主）防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力,维持正常的社会活动 2型糖尿病治疗的总策略 饮食控制 合理的体育运动 口服抗糖尿病药 1 促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）2 双胍类 3 葡萄糖苷酶抑制剂 4 胰岛素增敏剂（格列酮类）胰岛素（短效、中效、长效；动物或人体；胰岛素类同物，给予方式)控制其它心血管危险因素 -高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。糖尿病控制目标 良好 一般 不良 全血血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 Mmol 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白%7.5 血压 mmHg 130/80-140/90 140/90 糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良 体重指数体重指数 kg/mkg/m 男男 2525 2727 2727 女女 2424 2626 2626 总胆固醇总胆固醇 mmol 1 1.1 1 1 1.1 1-0 0.9 9 0 0.9 9 甘油三脂甘油三脂 mmol 1 1.5 5 2 2.2 2 2 2.2 2 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol 4 4.0 0 饮食治疗的目标 控制和平衡代谢 尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高整体健康 通过充足的热量供给使成人达到和维持理 想体重;保证儿童和青少年的正常生长和 发育;满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求，或消耗性疾病如肺结核病康复的需要 糖尿病人的热量供给(千卡kg 标准体重)劳动强度 肥胖 正常 消瘦 卧床 15 15-20 20-25 轻体力劳动 20-25 30 35 中体力劳动 30 35 40 重体力劳动 35 40 40-50 大庆研究:饮食和运动 预防IGT发展成2型糖尿病 0 10 20 30 40 50 60 70 对照 饮食 运动 饮食+运动 6年糖尿病 发生率 潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44%IGT 糖耐量异常糖耐量异常 6 年 糖 尿 病 发 生 率 糖尿病口服降糖药 磺脲类、非磺脲类(促胰岛素分泌剂)双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 磺脲类药物的作用机制(一)刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 肝脏 血糖控制 增葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994 磺脲类药物的作用机制(二)磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放 胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶 去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通