糖尿病血脂指南-解读.ppt

中国中国2型糖尿病血脂异常型糖尿病血脂异常 防治专家共识解读防治专家共识解读 2013年年11月月 流行病学资料流行病学资料 T2DM是冠心病的独立风险因素是冠心病的独立风险因素 血脂异常是血脂异常是DM患者发生致死性和非致死性心梗的首患者发生致死性和非致死性心梗的首要危险因素要危险因素 我国我国T2DM血脂异常现况：血脂异常现况：78.51%伴有血脂异常，患者知晓率伴有血脂异常，患者知晓率55.5%，总体治疗率总体治疗率44.8%，总体达标率，总体达标率11.6%。UKPDSUKPDS结果启示结果启示 心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 SBP 10 mmHg 15 HbA1c 1%11 “Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex,but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.流行病学资料流行病学资料 及早发现及早发现T2DM血脂异常并给予早期干血脂异常并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率，其治疗意义与血管事件、降低死亡率，其治疗意义与血糖控制相当。糖控制相当。一、一、T2DM血脂异常特点血脂异常特点 导致患者血脂异常的主要原因是：导致患者血脂异常的主要原因是：由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（）甘油三酯（TG）的产生过多和清除缺陷。的产生过多和清除缺陷。高高TG与低与低HDL-C，小而密，小而密LDL颗粒颗粒 胰岛素抵抗与混合型血脂异常胰岛素抵抗与混合型血脂异常(hepatic lipase)Fat Cells Liver Kidney Insulin IR X(CETP)CE TG Apo B VLDL(CETP)VLDL HDL(lipoprotein or hepatic lipase)SD LDL LDL TG Apo A-1 TG CE FFA T2DM血脂异常特点血脂异常特点 混合型血脂紊乱多见混合型血脂紊乱多见 空腹和餐后空腹和餐后TG HDL-C LDL-C 正常或正常或 ，且小而致密的，且小而致密的LDL-C TC 正常或正常或 载脂蛋白：载脂蛋白：apoB-100和和apoB-48 ，apo-C apo-C/apo-C及及apo-C/apo-E比值比值 二、二、T2DM血脂检测时机及监测频率血脂检测时机及监测频率 确诊确诊T2DM同时检测血脂谱：同时检测血脂谱：血脂谱正常范围：血脂谱正常范围：若无其他心血管风险，每年至少进行一次血脂若无其他心血管风险，每年至少进行一次血脂谱检查。谱检查。若有多重心血管风险，诊断糖尿病后应当每若有多重心血管风险，诊断糖尿病后应当每3个个月监测血脂谱一次。月监测血脂谱一次。（心血管风险因素：男性心血管风险因素：男性45岁或女性岁或女性55岁、吸岁、吸烟、肥胖、早发缺血性心血管病家族史等烟、肥胖、早发缺血性心血管病家族史等）T2DM血脂检测时机及监测频率血脂检测时机及监测频率 血脂谱异常者：血脂谱异常者：若仅生活方式干预，若仅生活方式干预，6-8周后监测血脂水平。周后监测血脂水平。若调脂药物治疗，初始干预若调脂药物治疗，初始干预4周后监测血脂，周后监测血脂，未达标者，调整治疗方案，再经未达标者，调整治疗方案，再经4周后复查；周后复查；达标者，建议每半年监测一次。达标者，建议每半年监测一次。血脂控制达标：LDL-C2.6 mmol/L（100mg/dl）HDL-C1.25 mmol/L（50 mg/dl）TG1.7mmol/L（150mg/dl）T2DM心血管危险度的评估心血管危险度的评估 1、高危人群：（1）无心血管疾病（CVD），但年龄40岁，并有1个以上CVD危险因素者。（2）无CVD，年龄40岁，但LDL-C2.6mmol/L（100 mg/dl）或合并多个危险因素。CVD危险因素：高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、年龄（男性45岁，女性55岁）、女性绝经期后 T2DM心血管危险度的评估心血管危险度的评估 2、极高危人群：、极高危人群：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者，糖尿病合并周围动脉病变患者，无论其基线无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。水平如何均属于极高危人群。四、调脂治疗的策略和目标四、调脂治疗的策略和目标 T2DM血脂干预均应以治疗性生活方式改变为血脂干预均应以治疗性生活方式改变为基础，并应贯穿基础，并应贯穿T2DM治疗全过程。治疗全过程。调制治疗首要目标：调制治疗首要目标：降低降低LDL-C （1）高危患者：）高危患者：LDL-C目标目标2.6 mmol/L （2）极高危患者：）极高危患者：LDL-C目标目标2.07mmol/L 高高LDL-C血症的治疗流程血症的治疗流程 调脂治疗的策略和目标调脂治疗的策略和目标 高高TG血症：治疗目标血症：治疗目标TG1.7mmol/L 1、强调首先严格控制血糖。、强调首先严格控制血糖。2、若、若TG 1.70-2.25 mmol/L，生活方式干预；，生活方式干预；若若TG 2.26-4.5mmol/L，生活力方式，生活力方式+贝特类；贝特类；若若TG4.5mmol/L，先使用贝特类迅速降低，先使用贝特类迅速降低TG，以预防急性胰腺炎。以预防急性胰腺炎。调脂治疗的策略和目标调脂治疗的策略和目标 低低HDL-C血症：血症：1、如伴高、如伴高LDL-C，首要目标仍是降低，首要目标仍是降低LDL-C；2、HDL-C的治疗目标：的治疗目标：男性男性1.04 mmol/L，女性，女性1.4 mmol/L。3、治疗性生活方式干预，或选用贝特类。、治疗性生活方式干预，或选用贝特类。调脂治疗的策略和目标调脂治疗的策略和目标 混合性高脂血症（高混合性高脂血症（高LDL-C+高高TG）首要目标仍是降低首要目标仍是降低LDL-C 血管再通术操作血管再通术操作 糖尿病患者获益并不理想糖尿病患者获益并不理想 JAMA.2005;293:1501-1508 CABG围围 手术期和手术期和 长期存活长期存活 率率 PCI患者患者 长期存活长期存活 率率 PCI患者患者 再狭窄与再狭窄与 重复血运重复血运 重建需要重建需要 糖尿病合并糖尿病合并冠心病冠心病患者的冠脉斑块特征：患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高 五、调脂治疗中应注意的若干问题五、调脂治疗中应注意的若干问题 规范用药规范用药 凋脂药剂量与疗效：凋脂药剂量与疗效：不宜为片面追求更低的不宜为片面追求更低的LDL-C目标值而过度增大药物剂量，目标值而过度增大药物剂量，必要时他汀类可与其他调脂药合用。必要时他汀类可与其他调脂药合用。调脂治疗中应注意的若干问题调脂治疗中应注意的若干问题 联合用药联合用药（1）他汀类）他汀类+贝特类：贝特类：尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的，但除非特别严尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的，但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，剂量应小；必要时谨慎联合，剂量应小；两药分开时间服用；两药分开时间服用；当他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特当他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特（2）他汀类）他汀类+依折麦布依折麦布 长期维持治疗长期维持治疗 加强血脂谱异常患者健康教育与管理加强血脂谱异常患者健康教育与管理 六、调脂治疗不良事件的监测六、调脂治疗不良事件的监测 他汀类不良反应他汀类不良反应:1、头痛、失眠、抑郁、消化道症状 2、AST、ALT，呈剂量依赖性。建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功。3、胆汁郁积、活动性肝病为他汀类药物的禁忌证。4、用药过程如有肌病症状（包括肌肉疼痛或无力、肌炎和横纹肌溶解）强烈提示肌炎，立即检测CK，并与用药前比较。调脂治疗不良事件的监测调脂治疗不良事件的监测 贝特类不良反应：贝特类不良反应：胃肠道不适 肝肾功能损害，治疗开始后半个月监测肝肾功。个别发生药物性横纹肌溶解 胆结石发生率升高 T2DM患者两药联用可能会增加不良反应的发生患者两药联用可能会增加不良反应的发生率，此时应该加强临床监测率，此时应该加强临床监测。七、血脂异常的预防策略七、血脂异常的预防策略 治疗性生活方式改变不仅是治疗2型糖尿病患者血脂异常的基础，更是预防2型糖尿病患者血脂异常的根本手段。因此，应教育患者调整饮食结构，并提倡健康生活方式。血脂异常的预防策略血脂异常的预防策略 治疗性生活方式改变不仅是治疗2型糖尿病患者血脂异常的基础，更是预防2型糖尿病患者血脂异常的根本手段。因此，应教育患者调整饮食结构，并提倡健康生活方式。血脂异常的预防策略血脂异常的预防策略 遵循专家共识中血脂异常的个体化处理原则 确定2型糖尿病患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程，是改善2型糖尿病伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。治疗性生活方式改变可以有效预防2型糖尿病患者发生血脂异常。谢谢大家！