糖尿病神经病变及筛查.ppt

糖尿病神经病变及筛查 青大附院 王小霞 目录 一.糖尿病神经病变概述 二.糖尿病神经病变分类 三.糖尿病神经病变防治 糖尿病神经病变 糖尿病最主要的慢性并发症之一 糖尿病患者致残的主要原因 中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010 糖尿病神经病变真的很普遍！糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%90%其中30%40%的人无症状 糖尿病病程越长，患病率越高 中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010 哪些情况下容易发生糖尿病神经病变？HbA1c：糖化血红蛋白 BMI：体重指数 Tesfaye et al.N Engl J Med 2005;352:341-50 高血压 总胆固醇 甘油三酯 BMI 吸烟 HbA1c 波动 HbA1c 糖尿病 病程 糖尿病 神经病变 一.糖尿病神经病变概述 二.糖尿病神经病变分类 三.糖尿病神经病变防治 目录 糖尿病神经病变有哪些种类？陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p 1030 中枢神经病变 周围神经病变 最常见 自主神经病变 多神经病变 单神经病变 糖尿病周围神经病变分为：多神经病变 自主神经病变 单神经病变 症状（1）远端型对称性多发性神经病变 最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木、触觉减退等 陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031 症状（2）糖尿病性多发神经根病 起病急，表现为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩 陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031 周围神经病变的常用检查 腱反射及震动觉的检查 单丝触觉试验 神经传导速度 其他（体感诱发电位等）陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032 各大指南推荐的各大指南推荐的DPNDPN筛查方法筛查方法 陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032 学会学会 指南指南 压力觉压力觉 振动觉振动觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 腱反射腱反射 2005ADA 的的DPN声明声明1 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）DPN诊疗规范诊疗规范2 （音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）2008加拿大糖尿加拿大糖尿病指南病指南3 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）2010 ADA糖尿糖尿病指南病指南4 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）13 筛查工具箱筛查工具箱 踝反射 针刺痛觉 温度觉 振动觉 压力觉 14 五项简单筛查方法五项简单筛查方法 踝反射踝反射 振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 需要注意的共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右）；3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。ADA 2010ADA 2010年糖尿病诊治指南建议年糖尿病诊治指南建议 所有糖尿病患者在诊断后均需筛查所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPNDPN，以后至少每年采，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断诊断2 2型糖尿病时或诊断型糖尿病时或诊断1 1型糖尿病后型糖尿病后5 5年要筛查心血管自年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。检查并不影响处理或预后。对对DPNDPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。针刺痛觉针刺痛觉 目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况性感觉情况 检查工具：大头针检查工具：大头针 以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。振动觉振动觉 目的：检测足部对振动觉的敏感性目的：检测足部对振动觉的敏感性 将振动的将振动的128Hz128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试处各测试3 3次次 在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动 3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失次以上回答错误判为振动觉缺失 3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在次以上回答正确则判为振动觉存在 压力觉压力觉 目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉 检查工具：检查工具：SemmesSemmes-WeinsteinWeinstein单丝单丝(10 g(10 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续将单丝置于检察部位压弯，持续1 1-2 2秒秒 在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激 于每个部位各测试于每个部位各测试3 3次次 3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉缺失次以上回答错误则判为压力觉缺失 3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在次以上回答正确则判为压力觉存在 19 踝反射踝反射 只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除 轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分 重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分 要点：20 温度觉温度觉 接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可 接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端 要点：糖尿病周围神经病变分为：多神经病变 自主神经病变 单神经病变 症状（1）累及心血管 糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生猝死 Spallone V,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血压 心血管自主神经病变 猝死 无痛性心梗导致的猝死 心率变异性异常 症状（2）累及胃肠道 约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹 常见食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状 X线可见小肠功能紊乱 累及胃肠道 如：糖尿病胃轻瘫 肠激惹综合征 中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009 陈灏珠主编,实用内科学.P1031 胡绍文主编,实用糖尿病学.p391 症状（3）累及泌尿生殖系统 排尿障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障碍，女性月经紊乱等 累及泌尿系统 如：尿潴留 累及生殖系统 如：勃起功能障碍 胡绍文主编,实用糖尿病学.p391 症状（4）累及体温调节和泌汗系统 肢体过冷，尤以下肢及足部明显 可有少汗，甚至无汗 累及体温调节和泌汗系统 如：无汗症 胡绍文主编,实用糖尿病学.p391 糖尿病周围神经病变分为：多神经病变 自主神经病变 单神经病变 单神经病变的症状 较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经 躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经等 陈灏珠主编,实用内科学.P1030 尺神经 桡神经 正中神经 滑车神经 动眼神经 面神经 外展神经 中枢神经病变 中枢神经病变的症状 脑血管病 癫痫发作（俗称羊癫疯）精神障碍 焦虑、抑郁、神经衰弱等 脊髓病变 感觉障碍、走路不能成一直线等 一.糖尿病神经病变概述 二.糖尿病神经病变分类 三.糖尿病神经病变防治 目录 如何防治糖尿病周围神经病变？中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009 严格控制血糖 健康的 生活习惯 戒烟 限酒 定期筛查 通常每年一次 对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查 防治方法 严格控制高血糖防治周围神经病变 控制血糖是防治糖尿病周围神经病变的基础 胡绍文主编,实用糖尿病学.p394 5年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%69%神经病变 戒烟 限酒 285ml啤酒 375ml生啤 每日饮酒量不超过每日饮酒量不超过1 12 2份标准量份标准量 中国2型糖尿病防治指南（2007年版）定期检查很重要 中国2型糖尿病防治指南（科普版）P275 检验项目 初访 随访 每季度随访 年随访 眼、视力及眼底 脚：足背动脉搏动.神经病变 体重 BMI 血压 空腹/餐后血糖 糖化血红蛋白 胆固醇/高/低密度脂蛋白 胆固醇 甘油三酯 尿白蛋白*肌酐/BUN 肝功能 心电图 尿常规 *若条件允许，应检测尿微量白蛋白 糖尿病神经病变的治疗药物 神经修复：甲钴胺 抗氧化应激：-硫辛酸 改善微循环：前列腺素E2、西洛他唑 改善代谢紊乱：依帕司他 其他：神经营养因子、肌醇等 小结 糖尿病性神经病变是糖尿病的主要慢性并发症之一 糖尿病神经病变主要有周围型和中枢型两种，周围型神经病变常见 防治手段：控糖、生活方式、定期筛查 治疗药物 谢 谢