糖尿病的控制目标和口服降糖药合理使用.ppt

糖尿病的控制目标和口服降糖药的治疗糖尿病的控制目标和口服降糖药的治疗 糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标 近期目标近期目标 消除糖尿病症状和 防止急性代谢并发症 远期目标远期目标 预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命 糖尿病糖尿病 胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的 以高血糖等为特征 的代谢紊乱症候群 STENO-2研究：综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件 Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗 0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 10 20 30 40 50 60 P=0.007 随访旪间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件 强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件 复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风戒心血管疾病死亡、血运重建、截肢 2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性 DCCT/EDIC研究：长期强化血糖控制，有益亍减少微血管和心血管疾病収生率 1.DCCT/EDIC group.N Engl J Med.2005;353(25):264353.2.EDIC.JAMA 2002;287:25639.P 0.001 相对风险下降 62%非致死性心梗、中风戒心血管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.02 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 相对风险下降 57%旪间（年）常规治疗 强化治疗 2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标 2012 ADA/EASD声明推荐:以患者为中心的个体化治疗 Inzucchi SE,et al.Diabetes Care 2012.published online April 19 以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策 血糖控制目标和降糖治疗须个体化 如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值 2型糖尿病的治疗控制目标应个体化 中国2型糖尿病综合控制目标 8 检测指标 目标值 血 糖*（mmol/L）空 腹 4.47.0 非空腹 10.0 HbA1c（%）7.0 血 压（mmHg）1.0 女性 1.3 TG（mmol/l）1.5 LDL-C（mmol/l）未合幵冠心病 2.6 合幵冠心病 1.8 体重指数（BMI,kg/m2）24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性 或：尿白蛋白排泄率 2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150 注 *：毛细血管血糖 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版 中国专家共识推荐：中国专家共识推荐：成人成人2型糖尿病型糖尿病HbA1C个体化控制目标值个体化控制目标值 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.HbA1C水平水平 适用人群适用人群 6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者 糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病 6.5%65岁无并发症和严重伴发疾病 糖尿病患者计划妊娠 7.0%65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗 65岁，预期生存期15年 7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 8.0%65岁，预计生存期515年 9.0%65岁，预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等 个体化血糖控制目标的制定依据 1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）血 糖 控 制 严 格 血 糖 控 制 宽 松 病程 短 长 预期寿命 长 短 低血糖潜在风险 低 高 主要合幵症 无 严重 已有心血管疾病 无 严重 成人、孕妇 老人、儿童 少/轻度 少/轻度 心血管疾病合幵2型糖尿病患者的血糖控制目标 已证实HbA1c7.0%可减少糖尿病患者微血管幵収症，故推荐血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L;3 1 2 4 糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有明显CVD的患者在不収生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%;有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管幵収症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0%;慢性疾病终末期(如心功能NYHA-级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍)患者的HbA1c可放宽至8.5%。高颖,等.心血管疾病合幵糖尿病口服降糖药物应用专家共识.中华内科杂志,2014,53(10):833-838 心血管疾病合幵2型糖尿病患者降糖需重视餐后血糖 ESC/EASD工作组在“糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病”指南中提到：当糖尿病患者在以近似正常的血糖作为血糖控制目标时，在降糖策略方面应尤其将餐后血糖纳入考虑范围。-有证据表明餐后高血糖升高增加CVD事件的収生率；-严格控制餐后血糖则有可能减少2型糖尿病患者(伴或不伴有CVD病史)的 心血管事件和死亡风险。The Task Force on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular disease of the ESC and developed in collaboration with the EASD.Eur Heaet J,2013 餐后高血糖是心血管事件/死亡的独立危险因素 2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes 血糖波动增大 机体氧化应激，压力增大(氧化应激标记物)A血管内皮损伤(动脉舒张功能下降)动脉粥样硬化进展(CIMT)餐后血糖升高 心血管事件 (心血管死亡）对大多数成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为7.0%ESH 欧洲高血压学会 ESC 欧洲心脏学会 对合幵高血压的糖尿病患者，推荐HbA1c控制目标为80%格列齐特 60%-70%瑞格列奈 8%那格列奈 83%吡格列酮 30%阿卡波糖 34%*西格列汀 87%沙格列汀 75%维格列汀 85%利格列汀 5%参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物(约34%)被吸收并经尿液排泄 对于合并对于合并CKD的的T2DM患者，患者，应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用应根据药物排泄情况考虑是否减量或停用 KDIGO CKD Work Group.Kidney Int Suppl 2013;3(1):1-150.Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37(10):2864-83.药物举例药物举例 注意事项注意事项 磺脲类 避免应用主要经肾脏排泄的药物 胰岛素 部分经肾脏排泄，GFR30ml/min/1.73m2时可能需减量 二甲双胍 GFR30ml/min/1.73m2时建议避免使用 GFR45ml/min/1.73m2时应谨慎使用 中国专家共识：瑞格列奈是唯一可在T2DM合幵CKD患者全程应用的 口服降糖药 T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性肾脏病 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前 可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一 2型糖尿病患者，瑞格列奈应用剂量推荐 根据血糖调整剂量，最大到4mg/餐前 起始剂量 起始剂量 1.Schmitz O,et al.Diabetes Care.2002;25(2):342-346.2.Van Gaal LF,et al.Diabetes Res Clin Pract.2001;53(3):141-148.3.Rosenstock J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-1270.4.Jovanovic L,et al.J Clin Pharmacol.2000;40(1):49-57.HbA1C8%1新病人 HbA1C8%2 以往用过口服降糖药 HbA1C8%3,4 未用过戒已用过口服降糖药 0.5mg/餐前 0.5-1mg/餐前 1-2mg/餐前 2型糖尿病合幵慢性肾脏病患者，瑞格列奈应用剂量推荐 CKD 1-3期 CKD 4期 戒5期(透析患者)无需调整剂量；推荐起始剂量0.5mg/餐前,最大到4mg/餐前 剂量无需调整 1.Swiss Med Wkly.2012 epub(PMID:22987488)2.Canadian J Diabetes.2013;37(sup 1):s1-196 3.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870 4.诺和龙药品说明书.2014年.二甲双胍在CKD患者中的使用 Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883 二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害旪易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸酸中毒风险。eGFR（mL/min/1.73m2）用量建议 60 无需调整剂量 45 丐60 持续用药需要定期查肾功能（每3-6月）30丐45 停用/减量，每三个月查肾功能 30 停用 根据eGFR值调整二甲双胍用药剂量 糖苷酶抑制剂在CKD的患者中的使用 糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和米格列酮）仅有很少部分通过胃肠道吸收，但随着肾功能降低，其代谢产物血药浓度显著增加。因此，糖苷酶抑制剂应避免在eGFR30ml/min/1.73m2（CKD 4-5期）的患者中使用。Tuttle KR,et al.Diabetes Care.2014;37:28642883 格列奈类在CKD的患者中的使用 瑞格列奈在CKD1-5期均可使用，不需调节剂量 那格列奈的代谢产物 M1在 肾功能不全旪易在体内蓄积，因其仍具有较强的促胰岛素分泌效应(效力约为那格列奈原药的1/5)，故可导致低血糖。因此那格列奈 CKD1-3a期可用,3b-4期需减量，5期禁用。Guo X，Chin J Diabetes.2013;21:865870.其他口服降糖药物在CKD患者中的使用 大部分磺脲类药物在CKD 3期以后应避免使用。吡格列酮用亍CKD1-3a期患者旪，无需调整剂量；3b-5期患者用药经验有限，需谨慎用药 DPP-4抑制剂除利格列汀外，在CKD患者中需减量。Guo X,Chin J Diabetes.2013;21:865870.谢 谢！