糖尿病病例分享2012.ppt

刘连勇专家介绍刘连勇专家介绍 毕业于第二军医大学，公利医院内分毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科副主任、全科教研室副主任泌科副主任、全科教研室副主任 上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学组成员学组成员 主要研究方向：糖尿病强化治疗和主要研究方向：糖尿病强化治疗和3C治疗、糖尿病慢性并发症的防治治疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理，发表论文与管理，发表论文10余篇余篇 病病 例例 分分 享享 公利医院内分泌科 刘连勇 病病 例例 1 病史简介病史简介 患者，男性，患者，男性，6060岁，糖尿病史岁，糖尿病史1010年，有高血压病史年，有高血压病史1010年，年，体查：身高体查：身高 170cm170cm，体重，体重 65kg65kg，BMI 22.5kg/mBMI 22.5kg/m2 2，腰围，腰围85cm85cm 治疗经过：曾先后服用二甲双胍治疗经过：曾先后服用二甲双胍500mg tid500mg tid，格列齐特，格列齐特 80mg 80mg bidbid治疗，近来血糖控制在治疗，近来血糖控制在9 9-10mmol/L,210mmol/L,2年前改为混合胰岛素年前改为混合胰岛素类似物治疗（早类似物治疗（早22U,22U,晚晚22U22U）+吡格列酮吡格列酮15mg qd,15mg qd,血糖在血糖在7 7-8mmol/L8mmol/L。科素亚科素亚100mg qd100mg qd控制血压，监测血压在控制血压，监测血压在130130-140mmHg/90140mmHg/90-100mmHg100mmHg。实验室检查实验室检查 糖代谢指标：糖代谢指标：FPG 5.4mmol/L，PPG 6.6 HBA1C 6.3%胰岛功能：胰岛功能：空腹胰岛素 32pmol/L,餐后2小时胰岛素116pmol/L 空腹C肽0.8 ng/L 餐后2小时C肽 2.1ng/L 生化指标：生化指标：肾功能BUN 5.2mmol/L,Cr 92umol/L,UA 403ummol/L 尿微量白蛋白 18mg/L 24H尿蛋白 104mg 脂代谢指标：脂代谢指标：TG 1.87mmol/L,TC 4.55mmol/L LDL 2.082mmol/L,HDL 0.74mmol/L 血糖监测血糖监测 空腹 早餐后2h 中餐前 中餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 第一天 5.4 9.6 4.0 10.2 4.1 8.8 第二天 5.0 8.9 3.8 11.9 4.0 9.5 动态血糖监测动态血糖监测 诊诊 断断 1 2型糖尿病型糖尿病 2 高血压病高血压病 2级级 极高危极高危 下一步如何处理？下一步如何处理？1 减少胰岛素剂量？减少胰岛素剂量？2 改为基础胰岛素改为基础胰岛素+口服药物治疗？口服药物治疗？3 胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗？治疗经过及血糖监测治疗经过及血糖监测 空腹 早餐后2h 中餐前 中餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 5.4 9.6 4.0 10.2 4.1 8.8 治疗前治疗前 5.0 8.9 3.8 11.9 4.0 9.5 混合胰岛素早混合胰岛素早 20u 晚晚 16u，拜糖苹，拜糖苹 50mg bid 5.6 8 5.7 7.2 5.9 6.6 治疗治疗3-4天天 6.3 6.9 5.1 7.4 6.2 7 混合胰岛素早混合胰岛素早 12u 晚晚 8u，拜唐苹，拜唐苹 50mg bid 治疗治疗6-7天天 5.2 7.4 5.5 7.4 4.9 7.6 5.8 7.8 5.9 6.8 5.2 8.0 动态血糖监测动态血糖监测（3月后）月后）病病 例例 2 病史简介病史简介 2929岁（男性）岁（男性）职业职业 银行职员银行职员 口干，多饮，消瘦口干，多饮，消瘦1 1月伴乏力月伴乏力 体重下降体重下降2kg/12kg/1月月 有糖尿病家族史有糖尿病家族史 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 入院体检入院体检 身高174cm 体重64.5KG BMI 21.3kg/m2 腰围84cm 查体：BP 100/80mmHg 心肺未见异常 实验室检查：血糖 FPG 13.99mmol/L PPG 23.4mmol/L HbA1c 10.3%尿常规：KET(-)Glu（+）Pro（-）血气分析：正常 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 实验室检查实验室检查 空腹C肽 0.94 ng/L（参考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小时 1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）TC 4.69mmol/L TG 0.93mmol/L LDL 2.862mmol/L HDL 1.49mmol/L 肝肾功能、血常规：正常 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 实验室及相关检查实验室及相关检查 UA 2.54mg/L GAD IA2 ICA 均阴性 B超：不均匀脂肪肝 胸片、心电图均未见异常 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 入院诊断入院诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 治疗方案选择：治疗方案选择：1 胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗？2 口服药物？口服药物？3 基础胰岛素基础胰岛素+口服药物？口服药物？PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 19 胰岛素强化治疗可使新发胰岛素强化治疗可使新发2 2型糖尿病患者病情缓解型糖尿病患者病情缓解 Ilkova H Ryan EA Weng JP Chen HS 受试者受试者(名名)13 16 138 22 年龄年龄(岁岁)50 52 49 58 体重指数（体重指数（kg/m2)26.9 30.8 25.1 27.6 基线基线HbA1c(%)11.0 11.8 10.1 11.73 治疗后治疗后HbA1c 8.7 6.15 药物治疗药物治疗 CSII MDI CSII CSII 6个月后的缓解率个月后的缓解率(%)69%67%1年后的缓解率年后的缓解率(%)44%47.1%Diabetes Care,1997,20:1353-1356.Diabetes Care,2004,27:1028-1032.Diabetes Care,2004,27:25972602.Diabetes Care,2008,31:1927-1932.CSII:持续皮下胰岛素输注;MDI:每日多次胰岛素注射 20 胰岛素治疗组的缓解率高于口服降糖药组胰岛素治疗组的缓解率高于口服降糖药组 26.7%44.9%51.1%复发风险 44%缓解率 31%Weng JP et al.Lancet,2008,301:1753-1780 缓解患者百分比 风险患者数 缓解天数 21 同口服降糖药相比，早期强化胰岛素治疗对于细胞功能的维持和恢复均有益处 胰岛素为细胞提供一种休息，减少受损细胞的过度分泌需求 早期胰岛素应用可以预防早期胰岛素应用可以预防细胞功能衰竭的进展细胞功能衰竭的进展 Weng JP et al.Lancet,2008,301:1753-1780 治疗经过血糖检测结果治疗经过血糖检测结果 日期 治疗方案 0:00 3:00 6:30 9:00 11:00 13:00 17:00 19:00 21:00 4.14 8 6 6 6 16.2 9.5 16.3 4.15 8 6 8 8 8.8 6.1 9.5 10.1 4.16 6.4 9.4 7.2 7.5 4.17 14 10 5.8 11.7 8.8 9.1 4.18 5.2 6.1 6.3 8.4 6.4 11.3 4.19 6.1 11.9 6.8 6.3 4.20 12 8 6.1 6.2 6.8 6.7 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 治疗要求及调整过程治疗要求及调整过程 注射两次不方便，能否改为1次注射 血糖控制稳定 调整方法：预混胰岛素14U/天，改为甘精胰岛素注射8U/天 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 门诊随访（门诊随访（3 3月后）月后）坚持每天晚餐后散步3060分钟 自我血糖监测，FPG 4-6mmol/L,PPG 6-8mmol/L，HbA1c 6.3%坚持自我血糖监测 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 1 1年后住院检查年后住院检查 身高 174kg 体重 62cm BMI 20.48kg/m2 实验室检查：空腹C肽 2.3 ng/L 餐后C肽 8.6 ng/L HbA1c 6.5%肝肾功能、血脂分析均正常 尿微量白蛋白正常 眼底检查正常 动态血糖监测 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 动态血糖监测结果动态血糖监测结果 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL 动态血糖监测结果动态血糖监测结果 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.9千2百40万 1亿4千8百20万 2010新英格兰医学杂志发表的中国糖尿病大规模流行病学调查显示：中国糖尿病流行病学现状严峻：成人糖尿病患者近千万，糖尿病前期患者过亿 如何选择合适的胰岛素治疗？适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗 选择适合中国患者特点的胰岛素选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案治疗方案 客观选择胰岛素种类客观选择胰岛素种类 各学术组织对于胰岛素起始时机推荐仁者见仁，智者见智 学术组织学术组织 胰岛素起始时机胰岛素起始时机 新诊断新诊断 口服药失效口服药失效 ADA 2011 新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状；在LSM和二甲双胍基础上HbA1c7.0%；ADA/EASD 2006-在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时 ADA/EASD 2008-在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c7.0%)AACE/ACE 2009 新诊断的2型糖尿病患者HbA1c9.0%、有明显糖尿病症状；使用其他药物不能达标（HbA1c6.5%）IDF欧洲区 1999-最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%；IDF 2005-最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%IDF西太区 2005 不确定糖尿病诊断分型 最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；明显体重下降；NICE 2008-二甲双胍和磺脲治疗，HbA1c7.5%台湾地区