糖尿病案例讨论.ppt

四川省人民医院四川省人民医院 临床药学科临床药学科 病病 案案 讨讨 论论 LOGO 糖尿病：糖尿病：陈陈xx,xx,男，男，4343岁，出租车司机。岁，出租车司机。20112011年年1212月月5 5日我院门诊就诊日我院门诊就诊 病病 例例 一一 BMI:21.5Kg/m2 HbA1cBMI:21.5Kg/m2 HbA1c：9.6%9.6%CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/LLDL 4.5mmol/L 病病 程程 病病 情情 用用 药药 3+3+年年 空腹：空腹：9 9-11mmol/L11mmol/L 未正规诊治未正规诊治 间断间断 二甲双胍二甲双胍 0.5 QD0.5 QD-BIDBID 达美康缓释片达美康缓释片 30mg qd 30mg qd-bidbid 1+1+周周 三多一少症状加重三多一少症状加重 空腹空腹12+mmol/L12+mmol/L 每日：二甲双胍每日：二甲双胍 0.5 bid0.5 bid 达美康缓释片达美康缓释片 30mg bid30mg bid 1+1+天天 夜间行车：心慌大夜间行车：心慌大汗、头晕乏力汗、头晕乏力 情绪焦虑情绪焦虑 LOGO 进一步实验室检查：进一步实验室检查：项项 目目 0 0小时小时 2 2小时小时 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)12.012.0 21.621.6 胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml 2.62.6 4.64.6 C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.80.8 3.23.2 LOGO 诊诊 断：断：糖尿病（糖尿病（2 2型可能性大）型可能性大）脂代谢紊乱脂代谢紊乱 LOGO 患者的情况及诉求：患者的情况及诉求：不方便运动不方便运动 饮食不规律饮食不规律 进食量大进食量大 担心体重进担心体重进一步下降一步下降 用药方便用药方便 （尽量少：药量（尽量少：药量、服药次数）、服药次数）不发低血糖不发低血糖 （担心意外）（担心意外）拒绝胰岛素治疗拒绝胰岛素治疗 对既往使用药物对既往使用药物信心不足信心不足 担心并发症担心并发症 迫切希望药物持续有效、规范化治疗迫切希望药物持续有效、规范化治疗 担心行车安全担心行车安全 担心丢掉工作担心丢掉工作 LOGO 患者教育患者教育 药物选择药物选择 饮食控制饮食控制 运动控制运动控制 血糖监测血糖监测 医生的考虑：医生的考虑：患者诉求患者诉求 患者依从性患者依从性 指南意见指南意见 药物特点药物特点 低血糖发生低血糖发生 体重情况体重情况 患者特点患者特点 LOGO Met SU Meg TZD DDP-4 GLP-1 AGI HbA1c 1.0-2.0 1.0-2.0 0.5-1.5 0.5-1.4 0.5-0.8 0.5-1.0 0.5-0.8 Hpoglycemia Very Low High High Very Low Low Low Very Low Weight Neutral or Loss Gain Gain Gain Neutral Loss Neutral Side Effect GI None None Oedma None Nausea GI(F)Take Times 1-3 1-3 3 1 1 1 3 治疗选择：治疗选择：LOGO 8 肠促胰岛激素肠促胰岛激素 活性活性GLPGLP-1 1和和GIPGIP 葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自 细胞的胰高血糖细胞的胰高血糖 素素 (GLP(GLP-1)1)葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自细胞的胰岛素细胞的胰岛素 (GLP(GLP-1 1和和GIP)GIP)1.Kieffer TJ,Habener JF.Endocr Rev.1999;20:876913.2.Ahr n B.Curr Diab Rep.2003;2:365372.2.3.Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:29292940.4.Holst JJ.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441.食食 物物 胃肠道胃肠道 胰腺胰腺 葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取 肌肉肌肉 脂肪组织脂肪组织 血糖下降血糖下降 肝脏肝脏 肝糖生成肝糖生成 细胞细胞 细胞细胞 治疗选择：治疗选择：DPPDPP-4 4抑制剂作用机制抑制剂作用机制 DPP-4 抑制剂 双 管 齐 下 LOGO 治疗方案制定治疗方案制定 糖尿病健康教育健康教育 糖尿病饮食糖尿病饮食+运动运动 自我血糖检测自我血糖检测 选择药物：选择药物：二甲双胍二甲双胍+西格列汀西格列汀 降脂药物：降脂药物：立普妥立普妥 每每2 2-4 4周门诊随访周门诊随访 病例一治疗选择：病例一治疗选择：LOGO 空腹空腹 （mmol/Lmmol/L）早餐后早餐后2h2h （mmol/Lmmol/L）午餐后午餐后2h2h （mmol/Lmmol/L）晚餐后晚餐后2h2h （mmol/Lmmol/L）HbA1cHbA1c （%）0 0天天 12.012.0 21.621.6 9.69.6 1 1周周 12.112.1 16.416.4 12.412.4 1 1月月 8.48.4 12.212.2 8.88.8 2 2月月 7.87.8 11.411.4 9.49.4 3 3月月 6.66.6 7.47.4 8.38.3 6.96.9 6 6月月 6.46.4 6.76.7 7.47.4 7.07.0 1+1+年年 6 6-6.56.5 6.56.5-7 7 7 7-7.57.5 7.57.5 6.56.5 患者随访：患者随访：LOGO 0 0个月个月 3 3个月个月 1+1+年年 空腹胰岛素空腹胰岛素 (uu/ml)(uu/ml)2.62.6 3.43.4 4.14.1 餐后半小时胰岛餐后半小时胰岛素素(uu/ml)(uu/ml)8.68.6 8.88.8 餐后餐后2 2小时胰岛小时胰岛素素(uu/ml)(uu/ml)4.64.6 12.612.6 20.420.4 餐后餐后3 3小时胰岛小时胰岛素素(uu/ml)(uu/ml)6.46.4 9.89.8 空腹空腹C C肽肽(ng/ml)(ng/ml)0.80.8 0.90.9 1.01.0 餐后餐后2h2h-C C肽肽(ng/ml)(ng/ml)3.23.2 4.04.0 4.24.2 患者随访：患者随访：胰胰 岛岛 功功 能能 LOGO 0 0个月个月 3 3个月个月 1+1+年年 体重体重（KgKg）6262 6464 63.563.5 BMIBMI（Kg/mKg/m2 2）21.521.5 22.122.1 21.9721.97 患者随访：患者随访：体体 重重 变变 化化 及及 低低 血血 糖糖 情情 况况 监测无低血糖发生监测无低血糖发生 无低血糖相关症状无低血糖相关症状 LOGO 病例一治疗体会病例一治疗体会 1 1、口服药物治疗患者、口服药物治疗患者 2013 AACE2013 AACE 药物联合选择（个体化原则）药物联合选择（个体化原则）2 2、DDP4DDP4药物作用药物作用 与二甲双胍联合优势与二甲双胍联合优势 3 3、全面管理理念：血脂、血压、全面管理理念：血脂、血压 LOGO 20132013年美国临床内分泌医师协会年美国临床内分泌医师协会(AACE)(AACE)指南指南 HbA1c 9.0%二甲双胍二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2*TZD SU/GLN 若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗单药治疗*GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 AG-i SGLT-2*基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 两种药物联合治两种药物联合治疗疗*二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物+或 两种药物联合治疗 三种药物联合治疗 胰岛素其他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑考来维仑 AG-i SGLT-2*基础胰岛素基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后，HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片溴隐亭速释片 三种药物联合治三种药物联合治疗疗*二甲二甲 双胍双胍 或其他 一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据 不良事件较少或有潜在利益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 肠促胰素类似物受体激动剂 DPP-4抑制剂 胰苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/Glinide 生活干预生活干预(包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状无症状 有症状有症状 2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。LOGO 2012 ADA/EASD 共识：以患者为中心共识：以患者为中心 LOGO 糖尿病：糖尿病：病病 例例 二二 患者，女性，患者，女性，6868岁岁 。因“血糖升高。因“血糖升高8+8+年，控制不佳年，控制不佳3+3+月”入院。月”入院。高血压病史，波依定高血压病史，波依定5mg qd5mg qd治疗，入院血压治疗，入院血压165/95mmHg165/95mmHg BMI:25.3Kg/m2 HbA1cBMI:25.3Kg/m2 HbA1c：11.6%11.6%CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/LLDL 3.7mmol/L 病病 程程 血血 糖糖 用用 药药 8+8+年年 血糖控制可血糖控制可 二甲双胍二甲双胍 0.5 QD0.5 QD-BIDBID 5+5+年年 血糖控制不佳后联合血糖控制不佳后联合 格华止格华止0.85 BID0.85 BID 达美康达美康 30mg qd30mg qd 1+1+年年 药物加量药物加量 三药联合三药联合 格华止格华止0.85 BID0.85 BID 达美康达美康 60mg qd60mg qd 拜糖平拜糖平5050-100mg/100mg/餐餐 3+3+月月 空腹空腹10+mmol/L10+mmol/L 口干多饮、乏力纳差口干多饮、乏力纳差 格华止格华止0.85 BID0.85 BID 达美康达美康 60mg qd60mg qd 拜糖平拜糖平5050-100mg/100mg/餐餐 LOGO 0 0小时小时 0.50.5小时小时 2 2小时小时 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)11.811.8 19.219.2 16.716.7 胰岛素胰岛素(uU/ml(uU/ml 2.52.5 3.53.5 6.96.9 C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.70.7 1.61.6 颈部、下肢动脉超声：多条颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出眼底摄片：出血、渗出 ACR:278 ug/mgACR:278 ug/mg 肌电图：多条神经感觉、传导受损肌电图：多条神经感觉、传导受损 糖耐量及并发症检查糖耐量及并发症检查 LOGO 诊断：诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病外周血管病变糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病期期 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 2.2.高血压高血压2 2级级 极高危组极高危组 3.3.混合型高脂血症混合型高脂血症 LOGO 胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗 LOGO 2013 2013 成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 LOGO 20132013年美国临床内分泌医师协会年