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糖尿病控制策略 安振梅医疗组：唐露 黄娟 2013年5月21日 DM定义定义 DM筛查筛查 DM诊断标准诊断标准 BG监测监测 BG控制目标及方法控制目标及方法 糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。哪些人群需要做糖尿病的筛查？无症状患者中的糖尿病筛查 超重或肥胖体重指数(BMI)25 kgm2并有1个以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，应从任何年龄开始筛查糖尿病并评估未来糖尿病的风险。对于无上述危险因素的人群，应从45岁开始筛查。如检查结果正常，应至少每3年复查1次。A1c、FPG或2 h 75gOGTT均可用于筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险。对于已明确糖尿病风险增加的人群。应进一步评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。糖尿病的诊断标准（2012年美国糖尿病协会（A m e r i c an Diabetes Association,ADA）Alc65；或空腹血糖(FPG)70 mmoVL（至少8小时没有能量摄入）；或75 g口服葡萄糖耐量试验(0GTT)2 h血糖 111 mmol/L；或有典型高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖1 11 mmol/L。血糖的监测 采用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，应该每日进行3次或以上自我血糖监测(SMBG)。对于胰岛素注射次数少、非胰岛索治疗或仅用医学营养治疗的患者，SMBG或许有助指导治疗。餐后SMBG可能有助于餐后血糖达标。对于年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测(CGM)并联合胰岛素强化治疗，是降低Alc的有效方法。对于无症状低血糖和(或)频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。Alc的监测 对于治疗达标(血糖控制稳定)的患者，每年应该至少进行两次Alc检测。对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行4次Alc检测。应用即时Alc检测有助于及时更改治疗方案。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或 大血管并发症、有较多的伴发病、糖尿病病程较长，以及血糖难以达标者，Alc的控制目标可放宽 血糖控制目标 双胍类 适应症：1、经饮食及锻炼控制不满意的T2DM，尤其是肥胖者更佳；2、使用磺酰脲类控制不满意，可联用双胍；3、T1、2DM加服用双胍可以减少胰岛素用量 禁忌症禁忌症：1、肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病，慢性营养不良、消瘦者不宜使用；2、T1DM不宜单独使用本药；3、T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；4、对药物过敏或有严重不良反应者；5、酗酒者。肌酐清除率60ml/min时不宜应用。不良反应不良反应：乳酸中毒、腹泻、恶心 磺酰脲类降糖药 适应症：1、饮食治疗和体育锻炼不能获得良好控制的非肥胖T2DM患者。2、肥胖T2DM患者应用双胍类降糖药血糖控制不满意，或者因胃肠道反应不能耐受，可加用或改用磺酰脲类。3、磺酰脲类继发性失效后可与胰岛素联合。4、每日胰岛素需要量在0.3u/kg体重以下者。禁忌症禁忌症：1、T1DM；2、有严重并发症或晚期细胞功能很差的T2DM；3、儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期；4、全胰腺切除术后；5、对SUs过敏或有严重不良反应者等。不良反应不良反应：低血糖、体重增加、高胰岛素血症-葡萄糖苷酶抑制剂 适应症：1、饮食及运动不能满意控制的T2DM，肥胖者更优。2、空腹血糖正常而餐后血糖明显升高 3、糖耐量异常的干预 不宜用于有胃肠道功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女、儿童。肝肾功能不全者慎用。不良反应：胃肠道反应（腹胀、排气增多、腹泻）噻唑烷二酮类 适用于T2DM的胰岛素抵抗及糖耐量减低，此外妊娠期DM、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合症等伴有胰岛素抵抗。肝病或充血性心力衰竭患者禁用 DPP-4抑制剂 降低肠促胰岛素降解，增加胰岛素分泌，减少肝糖合成 常见不良反应：鼻塞或流涕，以及咽喉痛、上呼吸道感染和头痛。胰岛素 适应症：1、TIDM 2、DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；3、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；4、手术、妊娠和分娩；5、T2DMB细胞功能明显减退者；6、某些特殊类型糖尿病 胰岛素分类 不良反应：低血糖反应 变态反应：局部瘙痒、红斑、各种皮肤损害或皮下结节 胰岛素性水肿（可能与胰岛素促进肾小管回收钠有关）屈光失常（多见于血糖波动大者）2型糖尿病改换口服降糖药指征 应激消失，血糖满意 全日胰岛素总量已减至20U以下 空服血浆C肽0.4nmol/l，餐后C肽1.0nmol/l 逐渐减少胰岛素用量，增加口服药 小结 血糖控制目标和降糖治疗策略须根据患者特点个体化 饮食、运动和患者教育是任何T2DM治疗策略的基础 若无禁忌症，二甲双胍是最佳的一线降糖药物 胰岛素单药治疗或联合其他药物控制血糖决策应充分关注患者的意愿、需求和价值取向 THANK YOU