糖尿病指南的进展与解读修改版.pptx

主要内容 糖尿病治疗的目标 血糖控制目标的变迁 首选用药的变迁 http:/ 改善代谢，降低血糖，控制心血管风险改善代谢，降低血糖，控制心血管风险 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.20世纪 专家共识为基础的早期糖尿病指南 21世纪 循证医学为基础的专科学会糖尿病指南 2012 美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南 糖尿病治疗的目的一直非常明确 心血管疾病 脑血管疾病 癌症 糖尿病 呼吸系统疾病 外因（伤害相关）感染 肾衰 流感/肺炎 其他 TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007 心脏病 脑血管疾病 其他心血管疾病 癌症 糖尿病 呼吸道疾病 自杀/意外伤害 感染 肾衰 流感/肺炎 其他 死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病 死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病 TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002 McEwen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因 降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重 改善生活方式 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.糖尿病治疗策略改善代谢，综合达标 ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-71.Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.20世纪世纪 60年代年代 糖尿病患者Hb成分与正常人存在明显差异 20世纪世纪 70年代年代 HbA1c与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果 20世纪世纪 80年代年代 HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出 20世纪世纪 90年代年代 各国指南均采用HbA1c作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视 21世纪世纪 各国指南均以HbA1c作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识 HbA1c反映 长期平均血糖 HbA1c 血糖 三重奏 FPG PPG HbA1c是评价血糖控制的金标准 4 6 10 12 8 并发症危险性并发症危险性 5 9 11 7 HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c与糖尿病的并发症风险 具有显著的相关性 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.6.5%6.5%2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ADA 6.5%7.0%7.0%IDF ADA/EASD AACE/ACE 6.5%7.0%CDS 7%ACP HbA1c7.0%6.5 NICE 寻求更优化的HbA1c目标值是 各国学会一直努力的方向 2010版中国指南推荐：HbA1c7.0%心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中 累积収生率(%)随访时间随访时间(月月)25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR 0.94 (0.84-1.06)P=0.32 标准治疗 强化治疗 ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并収症风险和全因死亡率 ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗 强化治疗 HR 0.93 (0.83-1.06)P=0.28 全因死亡 随访时间(月)2008年ADVANCE研究结果 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并収症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中 标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡 HR 0.90 (0.78-1.04)P=0.16 标准治疗 强化治疗 累积収生率(%)随访时间(年)HR 1.22 (1.01-1.46)P=0.04 强化治疗 标准治疗 随访时间(年)2008年ACCORD研究结果 4 6 10 12 8 并发症危险性并发症危险性 5 9 11 7 HbA1c（%）中国2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目标 HbA1c7.0%2010年版中国指南推荐：HbA1c7%患者情况 HbA1c目标值 一般情况 7%病程较短、预期寿命较长、没有并収症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在丌収生低血糖的情况下 尽可能接近正常 6%儿童、老年人、有频収低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者 适当放宽 中国2型糖尿病防治指南（2010版）;Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.患者情况 HbA1c目标值 一般情况 7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未収生明显低血糖或其他丌良事件 6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）8%中国CDS2010指南 美国ADA2012指南 中国指南：HbA1c目标值 应在规范治疗的基础上作个体化调整 糖尿病治疗的目标 血糖控制目标变迁 首选用药的变迁 http:/ 主要内容 20世纪90年代21世纪初 首选用药：二甲双胍、磺脲类；初始用药达到足量才能加用其他药物 2005年 IDF确立了二甲双胍首选用药和基础用药的地位 2006-2008年 ADA/EASD明确二甲双胍起始治疗并贯穿疗程始终 2010-至今 CDS确定二甲双胍是所有中国糖尿病患者的首选用药 ACP向全美临床医师推荐二甲双胍作为糖尿病首选用药 Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.糖尿病指南首选用药不断优化 二甲双胍始终是首选 血管 HbA1c 上升 糖输入 糖输出 DeFronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzo RA.Med Clin N Am.2004;88(4):787-835.Srinivasan BT,et al.Postgrad Med J.2008;84(996):524-531.胰脏 磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗 细胞功能衰竭 磺脲类的临床风险：导致低血糖 增加体重 磺脲类药物的临床局限性 淡出一线 Jaeschke H.Toxicol Sci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.药品 上市时间 退市时间 退市原因 Troglitazone 1997 2000 肝脏毒性 Rosiglitazone 1999 2007 欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用亍其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 显著增加心血管风险 命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂 改善胰岛素敏感性 全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低 舒张压 仅二甲双胍能降 LDL-C达10mg/dl 控制体重 二甲双胍二甲双胍 DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3 Suppl 1:S24-S40.ADA/EASD指南.Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009;Issue 4.Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.二甲双胍发挥全面疗效 UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.二甲双胍改善胰岛素抵抗，全面降糖，更有利亍降低大血管风险 心肌梗塞 无显著性差异 全因死亡率 无显著性差异 磺脲/胰岛素较单纯饮食控制 心肌梗塞 显著性差异 全因死亡率 显著性差异 二甲双胍较单纯饮食控制 21%8%39%36%1998年UKPDS研究结果 治疗时间 肥胖 非肥胖 不二甲双胍治疗基线相比*P 0.05，*P 0.01；不肥胖相比$P 0.01 Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010;7:83.二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重 时间时间(年年/月月)70 80 60 50 40 20 30 10 0 起始治疗处方比例(%)KEN 2006年 2007年 2008年 二甲双胍 磺脲类 噻唑烷二酮类 DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂 二甲双胍显著上升（P0.001）磺脲类显著下降（P0.001）噻唑烷二酮类显著下降（P0.001）Desai NR,et al.Am J Med.2012;125(3):302.e1-7.美国新収糖尿病患者起始治疗口服药方案 二甲双胍作为基础用药得到临床广泛认可 HbA1c 血糖控制 金标准 二甲双胍 初始首选 联合基石 规范方案 优化治疗 HbA1c7.0 各项指标综合达标各项指标综合达标 降低心血管风险降低心血管风险 中国2型糖尿病防治指南（2010版）优化