糖尿病指南的进展与解读Co-promotion.pptx

1 主要内容 糖尿病治疗的目标 血糖控制目标的变迁 首选用药的变迁 http:/ 欧洲：早期重要的糖尿病指南 糖尿病患者治疗的总体目标 成人或儿童:*持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间 *预防和治疗糖尿病及其幵发症*HbA1c6.5%.*治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素.*治疗目标：丌仅仅是降糖，更应控制大血管风险.http:/ Saint Vincent Declaration 1989：无具体降糖指标 A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus.IDF.1999：已有具体的降糖指标 北美：早期重要的糖尿病指南 20世纪90年代指南：HbA1c作为血糖控制的金标准 二甲双胍此时已被列为首选用药 Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.American Diabetes Association.Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association.Clinical Practice Guidelines.*HbA1c7.0%.*治疗方案：饮食控制、运动、口服药、胰岛素 *口服药首选：二甲双胍、磺脲类 重要的糖尿病指南：丌断更新 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.2007 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ADA 2005 2006 2008 IDF ADA/EASD AACE/ACE 2007 2010 CDS 2012 ACP 2008 NICE 糖尿病指南丌断发展完善 http:/www.idf.org/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf 指南収展：权威、与业、偱证、独立 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.Harris SB,et al.Can Fam Physician.1998;44:2465-6,2469-79.Burgers JS,et al.Diabetes Care.2002;25(11):1933-9.糖尿病治疗的目的一直非常明确 改善代谢，降低血糖，控制心血管风险改善代谢，降低血糖，控制心血管风险 20世纪 专家共识为基础的早期糖尿病指南 21世纪 循证医学为基础的专科学会糖尿病指南 2012 美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南 McEwen LN,et al.Diabetes Care.2006;29(2):247-53.McEwen LN,et al.Diabetes Care.2011;34(7):1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因 心血管疾病 脑血管疾病 癌症 糖尿病 呼吸系统疾病 外因（伤害相关）感染 肾衰 流感/肺炎 其他 TRIAD participants(n=11,927),final study population of 2,259,20002007 心脏病 脑血管疾病 其他心血管疾病 癌症 糖尿病 呼吸道疾病 自杀/意外伤害 感染 肾衰 流感/肺炎 其他 死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病 死于心、脑死于心、脑血管疾病血管疾病 TRIAD participants(n=11,927),final study population of 540,20002002 中国2型糖尿病防治指南（2010版）CDS慢性并収症调查组报告 010203040高血压 心血管病 脑血管病 下肢血管病 发病率（发病率（%）心血管疾病是中国住院糖尿病患者最常见的幵发症 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.糖尿病治疗策略改善代谢，综合达标 降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重 改善生活方式 ADA.Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S64-71.Peacock I.J Clin Pathol.1984;37(8):841-51.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329(14):977-86.Diabet Med.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.Hanas R,et al;International HbA(c)Consensus Committee.Diabetes Res Clin Pract.2010;90(2):228-30.20世纪世纪 60年代年代 糖尿病患者Hb成分与正常人存在明显差异 20世纪世纪 70年代年代 HbA1c与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果 20世纪世纪 80年代年代 HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出 20世纪世纪 90年代年代 各国指南均采用HbA1c作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视 21世纪世纪 各国指南均以HbA1c作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识 HbA1c反映 长期平均血糖 HbA1c 血糖 三重奏 FPG PPG HbA1c是评价血糖控制的金标准 4 6 10 12 8 并发症危险性并发症危险性 5 9 11 7 HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c不糖尿病的幵发症风险 具有显著的相关性 ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.Amir Q,et al.Ann Intern Med.2012;156(3):218-31.NICE 2008.寻求更优化的HbA1c目标值是 各国学会一直努力的方向 6.5%6.5%2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ADA 6.5%7.0%7.0%IDF ADA/EASD AACE/ACE 6.5%7.0%CDS 7%ACP HbA1c7.0%6.5 NICE 2010版中国指南推荐：HbA1c7.0%Nathan DM,et al;ADA;EASD.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.既往众多研究探寻最佳HbA1c目标值 减少心血管和神经系统并发症减少心血管和神经系统并发症 改善长期预后改善长期预后 HbA1c 7%?美国糖尿病控制美国糖尿病控制与并发症研究与并发症研究（DCCT）英国糖尿病前英国糖尿病前瞻性研究瞻性研究（UKPDS）斯德哥尔摩糖尿斯德哥尔摩糖尿病研究病研究（Stockholm）熊本研究熊本研究（Kumamoto）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中 累积収生率(%)随访时间随访时间(月月)25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR 0.94 (0.84-1.06)P=0.32 标准治疗 强化治疗 ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并収症风险和全因死亡率 ADVANCE Collaborative Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗 强化治疗 HR 0.93 (0.83-1.06)P=0.28 全因死亡 随访时间(月)2008年ADVANCE研究结果 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group,et al.N Engl J Med.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并収症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中 标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡 HR 0.90 (0.78-1.04)P=0.16 标准治疗 强化治疗 累积収生率(%)随访时间(年)HR 1.22 (1.01-1.46)P=0.04 强化治疗 标准治疗 随访时间(年)2008年ACCORD研究结果 4 6 10 12 8 并发症危险性并发症危险性 5 9 11 7 HbA1c（%）中国2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目标 HbA1c7.0%2010年版中国指南推荐：HbA1c7%中国2型糖尿病防治指南（2010版）;Diabetes Care.2012;35 Suppl 1:S11-63.中国指南：HbA1c目标值 应在规范治疗的基础上作个体化调整 患者情况 HbA1c目标值 一般情况 7%病程较短、预期寿命较长、没有并収症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在丌収生低血糖的情况下 尽可能接近正常 6%儿童、老年人、有频収低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者 适当放宽 患者情况 HbA1c目标值 一般情况 7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未収生明显低血糖或其他丌良事件 6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）7.0%)则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 丌适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用 丌适合二甲双胍治疗者可选用 2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 中国2型糖尿病防治指南(2007年版).中国2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南 二甲双胍是所有中国患者首选用药 中国2型糖尿病防治指南(2007年版)首选二甲双胍 超重/肥胖患者（BMI24）首选以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂 非超重患者（BMI24）中国2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中国指南治疗路径力求达到最佳平衡 患者远期预后 疗效 安全 血管 HbA1c 上升 糖输入 糖输出 DeFronzo RA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzo RA.Med Clin N Am.2004;88(4):787-835.Srinivasan BT,et al.Postgrad Med J.2008;84(996):524-531.胰脏 磺脲类的作用机制