糖尿病慢性并发症概述PPT---糖尿病与并发症.ppt

1 糖尿病慢性并发症概述糖尿病慢性并发症概述 2 糖尿病慢性并发症患病率高糖尿病慢性并发症患病率高 35.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病肾病神经病变高血压脑血管病心血管病下肢血管病变患病率（）中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.3 我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点 患病率已达到相当高的水平患病率已达到相当高的水平 心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症症 20012001年年4 4省市调查显示：合并心血管并发症者高达省市调查显示：合并心血管并发症者高达 93%,93%,其中其中高血压占高血压占41.8%41.8%，冠心病占，冠心病占25.1%25.1%，脑血管病占，脑血管病占17.3%17.3%，约，约80%80%的患者死于心血管并发症的患者死于心血管并发症 糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几 其发生率与病程有关，其发生率与病程有关，1010年糖尿病史的患者，有近年糖尿病史的患者，有近60%90%60%90%发生不同程度的神经病变发生不同程度的神经病变 其预防与治疗是一个重大公共卫生问题其预防与治疗是一个重大公共卫生问题 4 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 大血管大血管 -冠心病冠心病 -脑血管疾病脑血管疾病 -周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 -视网膜病变视网膜病变 -肾病肾病 -神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 5 糖尿病大血管病变及其特点糖尿病大血管病变及其特点 心血管疾病心血管疾病冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病脑缺血发作，脑缺血发作，脑梗死，脑出血脑梗死，脑出血 脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流3030秒脑秒脑 代谢发生改变，代谢发生改变，1 1分钟后神经元功能活动停止，分钟后神经元功能活动停止，5 5分钟出现脑梗死。分钟出现脑梗死。周围血管病变周围血管病变间歇跛行发生的危险性增加：间歇跛行发生的危险性增加：男性男性3.53.5倍、女性倍、女性8.68.6倍。倍。心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行 受累血管多病变严重，且弥漫受累血管多病变严重，且弥漫 病情易反复，预后差病情易反复，预后差 6 IGT/DMIGT/DM-2 2 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰胰岛素抵抗岛素抵抗 脂代谢异常脂代谢异常 高血压高血压 凝血机制异常凝血机制异常 肥胖肥胖/坐式生活方式坐式生活方式 吸烟吸烟 大血管疾病的潜在危险大血管疾病的潜在危险 7 糖尿病大血管病变的防治原则糖尿病大血管病变的防治原则 A A-AspirinAspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B B-Blood pressureBlood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗 C C-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D D-DiabetesDiabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖 E E-EducationEducation：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综 合合 治治 疗疗 8 大血管病变防治的注意事项大血管病变防治的注意事项 在相应疾病的常规防治之外还应注意在相应疾病的常规防治之外还应注意 加强宣教，提高警惕加强宣教，提高警惕 重视不典型或轻微症状重视不典型或轻微症状 糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。有心脑血管疾病时重视低血糖的发生有心脑血管疾病时重视低血糖的发生 对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力 9 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 大血管大血管 -冠心病冠心病 -脑血管疾病脑血管疾病 -周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 -视网膜病变视网膜病变 -肾病肾病 -神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 10 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 是成人致盲的首要原因是成人致盲的首要原因 研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程长而增加，病程5 5年后视网膜病变发生率约为年后视网膜病变发生率约为25%25%，1010年年后增至后增至60%60%，1515年后可高达年后可高达75%75%80%80%（DCCTDCCT）临床研究共观察了）临床研究共观察了1010年，结果发现严格的血年，结果发现严格的血糖控制可以使糖控制可以使1 1型糖尿病患者视网膜病变减少型糖尿病患者视网膜病变减少76%76%（UKPDSUKPDS）研究平均治疗了）研究平均治疗了1111年，结果发现强化的血糖年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少控制可以使视网膜病变减少21%21%11 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 临床分期临床分期 单纯型单纯型 I I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 II II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III III 有白色“软性渗出”或并有出血斑有白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 有新生血管或并有玻璃体出血有新生血管或并有玻璃体出血 II II 有新生血管和纤维增殖有新生血管和纤维增殖 III III 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离 12 单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变 硬性渗出硬性渗出 小出血点小出血点 13 增生性视网膜病变增生性视网膜病变 视盘区可见视盘区可见 新生血管新生血管 14 糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 严格控制血糖、血压、血脂严格控制血糖、血压、血脂 抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科治疗：专科治疗：药物治疗药物治疗 “氩激光”光致凝固术“氩激光”光致凝固术 玻璃体切除术玻璃体切除术 护理：护理：进入进入3434期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止出血。止出血。如患者出现视力障碍如患者出现视力障碍 注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。15 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 大血管大血管 -冠心病冠心病 -脑血管疾病脑血管疾病 -周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 -视网膜病变视网膜病变 -肾病肾病 -神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 16 尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 终末期肾病终末期肾病 死亡死亡 糖尿病肾病糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原因引起肾功能衰竭的最常见原因 17 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（1 1）I I期：肾脏体积增加，无临床症状期：肾脏体积增加，无临床症状 II II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚 III III期：早期糖尿病肾病；期：早期糖尿病肾病；尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（2020-200ug/min200ug/min）18 糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期（2 2）IVIV期：临床糖尿病肾病。期：临床糖尿病肾病。临床蛋白尿临床蛋白尿200ug/min200ug/min （或尿白蛋白排泌量（或尿白蛋白排泌量300mg/24h300mg/24h；或尿蛋白；或尿蛋白0.50.5g/day),g/day),可伴有水肿、高血压可伴有水肿、高血压 V V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显著升高。显著升高。19 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 血糖控制血糖控制 严格血压控制严格血压控制 125/75mmHg125/75mmHg 饮食治疗饮食治疗 透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为肌酐清除率为1515 2020ml/minml/min时开始透析时开始透析 胰肾脏联合移植胰肾脏联合移植 20 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心!避免使用肾脏毒性的药物避免使用肾脏毒性的药物 定期复查尿微量白蛋白或者定期复查尿微量白蛋白或者2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理强足病的宣教和护理!21 糖尿病肾病糖尿病肾病 饮食治疗饮食治疗-限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFRGFR下降，下降，延缓肾功能恶化延缓肾功能恶化 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.0 1.0 1.21.2g/kgg/kg dayday 早期早期DNDN患者：患者：0.8 0.8 1.01.0g/kgg/kg dayday 临床临床DNDN患者：患者：0.6 0.6 0.80.8g/kgg/kg dayday DNDN尿毒症者：尿毒症者：0.60.6g/kgg/kg dayday 蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占 50%50%22 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 大血管大血管 -冠心病冠心病 -脑血管疾病脑血管疾病 -周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 -视网膜病变视网膜病变 -肾病肾病 -神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 23 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。24 流行病学流行病学 患病率高患病率高:流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-10%1。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过，病程超过5年的患者年的患者神经病变发生率大于神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者糖尿病患者约约86,000人人3 1.Joslin 糖尿病学.2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.2002 3.Ann A Little,etal.Diab