糖尿病心血管并发症.ppt

糖尿病心血管疾病糖尿病心血管疾病 主要内容主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗 主要内容主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗 糖尿病：一种系统性疾病糖尿病：一种系统性疾病 National Diabetes Information Clearinghouse.Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.(website)http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.2型糖尿病自然病程与血管病变结局型糖尿病自然病程与血管病变结局 尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态 基因？基因？环境？环境？代谢综合征代谢综合征 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 进进 展展 结结 局局 启启 动动 心脑血管疾病心脑血管疾病 肾病肾病 视网膜病变视网膜病变 血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能细胞功能 01020304050缺血性缺血性心脏病心脏病 死亡率（死亡率（%）Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因 其它心脏其它心脏疾病疾病 糖尿病糖尿病 癌症癌症 中风中风 感染感染 其它其它 UKPDS：新诊断：新诊断T2DM患者已存在心血管病变患者已存在心血管病变 UKPDS 8：Diabetologia.1991;34:877-90 心血管病变心血管病变 发生率发生率 心电图异常心电图异常 心肌梗塞心肌梗塞 心绞痛心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行 中风中风/短暂性脑缺血短暂性脑缺血 足背动脉消失（足背动脉消失（2 2条）或下肢缺血条）或下肢缺血 1818 2 2 3 3 3 3 1 1 1414 2型糖尿病患者心血管病发生率增加型糖尿病患者心血管病发生率增加 任何心血管事件任何心血管事件 中风中风 间歇性跛行间歇性跛行 心衰心衰 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 猝死猝死 冠心病死亡率冠心病死亡率 年龄调整后的风险比年龄调整后的风险比 1无糖尿病个体风险*P0.1.P0.05.P0.01.P0.001 Kannel WB,et al.Am Heart J.1990,120:672-6 糖尿病男性糖尿病男性 糖尿病女性糖尿病女性 05101520253035年龄调整后的每千人年死亡率年龄调整后的每千人年死亡率 Gu K et al.Diabetes Care 1998;21:1138-1145.DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者 29.9 19.2 男性男性 女性女性 糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 所有心脏病所有心脏病 缺血性心脏病缺血性心脏病 男性男性 女性女性 11.5 6.3 23.0 7.1 11.0 3.6 糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者 Sprafka JM et al.Diabetes Care 1991;14:537543.糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 主要内容主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗 糖尿病心血管危险因素糖尿病心血管危险因素 代谢因素代谢因素 凝血和炎症因素凝血和炎症因素 血管相关因素血管相关因素 高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 低低HDLHDL胆固醇胆固醇 小而密小而密LDLLDL 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 PAIPAI-1 1增加增加 血小板活化增加血小板活化增加 纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加 P P选择素，选择素，VCAMVCAM-1 1和和ICAMICAM-1 1增加增加 组织因子和组织因子和VIIVII因子增加因子增加 NONO生物利用度降低生物利用度降低 C C反应蛋白增加反应蛋白增加 高血压高血压 内皮依赖性血管舒张功能内皮依赖性血管舒张功能受损受损 动脉钙化增加动脉钙化增加 动脉顺应性下降动脉顺应性下降 LDL，低密度脂蛋白；，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞，血管细胞粘附分子粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子，细胞间粘附分子-1 Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906 糖尿病糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制 糖尿病糖尿病/胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血压高血压 高血糖高血糖 胰岛素作用胰岛素作用受损受损 血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 内皮功能障碍内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大平滑肌细胞增生肥大 血管炎症血管炎症 内膜脂质堆积内膜脂质堆积 纤维化纤维化 高凝状态高凝状态 动脉粥样硬化动脉粥样硬化/血栓形成血栓形成 Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901 糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理 高血糖、高血压、吸烟、免疫、高血糖、高血压、吸烟、免疫、血液流变学、同型半胱氨酸增高血液流变学、同型半胱氨酸增高 内皮细胞损伤及功能异常内皮细胞损伤及功能异常 血小板聚集、黏附血小板聚集、黏附 多种生长因子多种生长因子 血管壁平滑肌细胞增生血管壁平滑肌细胞增生 血脂异常血脂异常 脂蛋白修饰脂蛋白修饰（LDL、VLDL）T淋巴细胞、淋巴细胞、巨噬细胞聚集、巨噬细胞聚集、浸润浸润 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 单核细胞黏附及单核细胞黏附及血管壁内移行血管壁内移行 泡沫细胞泡沫细胞 糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一）糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一）血脂异常血脂异常 血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加病的死亡率增加4 4倍倍。2 2型糖尿病的典型血脂变化是高甘型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（油三酯（TGTG）和低）和低LDLLDL 高血压高血压 伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4 4-5 5倍倍 高血糖高血糖 高血糖是高血糖是2 2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。因素。UKPDSUKPDS显示，高血糖与显示，高血糖与CVCV并发症的危险性呈连并发症的危险性呈连续性相关关系续性相关关系 糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二）糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二）高胰岛素血症高胰岛素血症 肥胖和肥胖和2 2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加亡率增加2 2-4 4倍倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标管并发症的预测指标 糖尿病合并冠心病的临床特点（一）糖尿病合并冠心病的临床特点（一）发生年龄：发生年龄：T1DMT1DM可早发于可早发于3030-4040岁，岁，T2DMT2DM多于多于5050-6060岁岁 症状不典型：症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见 无症状冠心病可占无症状冠心病可占20205050 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（不典型心绞痛，无症状心肌缺血（5050-65%65%）、无痛）、无痛性心肌梗死（性心肌梗死（4242-54.5%54.5%）可有不典型症状：可有不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等 陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028 糖尿病合并冠心病的临床特点（二）糖尿病合并冠心病的临床特点（二）心肌梗塞的死亡率和发生率高：心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为2727-38.7%38.7%，比，比非糖尿病心悸梗塞高非糖尿病心悸梗塞高2 2-3 3倍倍 主要死于房颤、心源性休克主要死于房颤、心源性休克 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主病变为主 糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变 表现为静息心率加快，心电图表现为静息心率加快，心电图R R-R R间期的变异较小间期的变异较小 陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005.p1028 糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者 患者例数患者例数 多支病变患者多支病变患者(%)(%)研究（文献）研究（文献）糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 P P ValueValue TAMI TAMI 148148 923923 6666 4646 0.00010.0001 TIMI II TIMI II 439439 2,9002,900 40.840.8 26.826.8 0.0010.001 Orlander et al.Orlander et al.236236 348348 58.258.2 41.641.6 0.0010.001 Stein et al.Stein et al.1,1331,133 9,3009,300 32.432.4 28.228.2 0.0040.004 NHLBI NHLBI 281281 1,8331,833 27.727.7 17.717.7 0.010.01 CASSCASS 317317 1,8431,843 85.885.8 77.777.7 0.0010.001 Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020 主要内容主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点 HbA1cHbA1c及餐后高血糖与心血管并发症及餐后高血糖与心血管并发症 糖尿病心血管并发症的综合治疗糖尿病心血管并发症的综合治疗 Khaw KT,et al.Ann Intern Med.2004,141(6):413-20 EPIC-Norfolk研究：心血管风险与研究：心血管风险与HbA1c水平相关水平相关 UKPDS 35.BMJ,2000;321:405-412 UKPDSUKPDS：HbAHbA1c1c每降低每降低1 1，并发症相对风险的降低（），并发症相对风险的降低（）HbA1c增高增高1%对于对于T2DM患者心血管事件影响患者心血管事件影响 0.5 1.0 2.0 RR 1.18(1.10-1.26)1.13(1.06-1.20)1.16(1.07-1.26)1.17(1.09-1.25)心血管疾病心血管疾病 冠心病冠心病 致死性冠心病致死性冠心病 中风