糖尿病微血管病变.ppt

糖尿病微血管病变 个体易感性的 遗传决定因素 细胞代谢发生反复的 剧烈的改变 在稳定的大分子上 长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压、高血脂)高血糖高血糖 糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤 糖尿病微血管并发症发生机制糖尿病微血管并发症发生机制 急性可逆性改变急性可逆性改变 累积性不可逆改变累积性不可逆改变 多元醇途径活性增高多元醇途径活性增高 NADH/NADNADH/NAD+比率升高比率升高 细胞内肌肌醇缺乏细胞内肌肌醇缺乏 二乙酰甘油再次合成增加二乙酰甘油再次合成增加 蛋白激酶蛋白激酶C C 活性升高活性升高 早期糖化产物形成增加早期糖化产物形成增加 早期糖化产物产生的自由早期糖化产物产生的自由基增多基增多 细胞外基质中终末期糖化细胞外基质中终末期糖化终产物终产物(AGE)AGE)增加增加 基质结合蛋白异常基质结合蛋白异常 基底膜结构异常基底膜结构异常 基底膜通透性升高基底膜通透性升高 核酸及核蛋白上核酸及核蛋白上AGEAGE 形成形成增加增加 突变率突变率(原核细胞中原核细胞中)升升高高 高血糖引起的急性及慢性生化改变高血糖引起的急性及慢性生化改变 多元醇途径活性增高的后果多元醇途径活性增高的后果 组织如晶体中渗透压改变组织如晶体中渗透压改变 改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值 消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度下降下降 二乙酰甘油与糖尿病血管并发二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制症发生的生化机制 高血糖 葡萄糖代谢 二乙酰甘油等代谢产物 蛋白激酶C 血管通透性 血管活性激素 血液流量改变 基底膜的合成 终末期糖化终产物所引起的终末期糖化终产物所引起的 病理变化病理变化 细胞外蛋白质的细胞外蛋白质的交联交联 与细胞受体的与细胞受体的 交互反应交互反应 促使蛋白质不可逆性的溢出促使蛋白质不可逆性的溢出 基底膜自装配功能紊乱基底膜自装配功能紊乱 酶参与的基底膜更新功能下降酶参与的基底膜更新功能下降 硫酸甘素蛋白多糖硫酸甘素蛋白多糖(调控生长调控生长)结合亲和力下降结合亲和力下降 释放促进生长的细胞因子释放促进生长的细胞因子 刺激基质的合成刺激基质的合成 细胞肥大细胞肥大、增生增生 内皮细胞表明促凝血机制的改内皮细胞表明促凝血机制的改变变 影响血管张力及血管口径的因素影响血管张力及血管口径的因素 缩血管物质缩血管物质 舒血管物质舒血管物质 血循环中血循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺(1 1-受体介导受体介导)血清素血清素 神经肽神经肽Y Y 血管壁局部产生血管壁局部产生 内皮素内皮素 缩血管前列腺素样物质缩血管前列腺素样物质 血管紧张素血管紧张素IIII 血液循环中血液循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺(2 2 -受体介导受体介导)胰岛素胰岛素 血管壁局部产生血管壁局部产生 一氧化氮一氧化氮(依赖内皮细胞依赖内皮细胞的的 舒张因子舒张因子，EDRF)EDRF)前列环素前列环素 血液动力学异常及血液流变学异常血液动力学异常及血液流变学异常 引起糖尿病微血管病变的机制引起糖尿病微血管病变的机制 微血管压力及血流量升高 血液凝滞 性升高 组织损伤组织损伤 微血管硬化 最大灌注量受限 自身调节能力下降 毛细血管压升高 微血管血流阻 血液粘滞度升高 血小板敏感性提高 糖尿病引起的微循环功能及结构变化糖尿病引起的微循环功能及结构变化 微血管结构异常微血管结构异常 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白 从血管中漏出增加从血管中漏出增加 血管收缩能力异常血管收缩能力异常 血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管过度收缩血管过度收缩 血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞的舒张功能不足依赖内皮细胞的舒张功能不足 血管活性介质产生异常血管活性介质产生异常 一氧化氮合成下降和一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强或一氧化氮灭活增强 具有收缩血管功能的前列腺素生成增加具有收缩血管功能的前列腺素生成增加 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 VEGF/VPF 血液-视网膜屏障破坏 血压 血流量/自律性 视网膜毛细血管视网膜毛细血管 病变机制病变机制 生长因子 生长激素 葡萄糖 山梨醇途径 高通透性 黄斑水肿 胰岛素 氧化应激 NO 形成 血管阻塞 缺血 增殖 HbA 1c 血小板 血液流变学 白细胞 遗传学 糖尿病视网膜病变的临床分类糖尿病视网膜病变的临床分类（国内：国内：19841984）单纯型单纯型 I I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 IIII 有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 IIIIII 有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血 IIII 眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖 IIIIII 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变 硬性渗出 小出血点 黄斑区病变渗出性黄斑区病变渗出性 渗出及瘢痕累及 黄斑区，患者的 视力可能受影响 缺血性黄斑病变缺血性黄斑病变 黄斑区水肿黄斑区水肿 增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（1）增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管 增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（3）纤维增殖 糖尿病患者眼科检查指南糖尿病患者眼科检查指南 什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次 如果患者有背景性视网膜病变如果患者有背景性视网膜病变，则需要则需要每半年进行一次眼科检查每半年进行一次眼科检查 如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变变，则需要每四个月进行一次眼科检查则需要每四个月进行一次眼科检查 如果患者突然出现视力改变或者出现视如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状觉相关症状，需要对患者立即进行需要对患者立即进行 视力视力 远距离视力远距离视力 近距离视力近距离视力 检查瞳孔对光反射检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相了解是否存在有相对的传入障碍对的传入障碍 扩瞳后进行眼底检查扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌青光眼患者禁忌扩瞳扩瞳)眼科专家的检查：眼科专家的检查：对虹膜区对虹膜区、前房前房、前房角及视网膜进行前房角及视网膜进行裂隙灯检查裂隙灯检查 间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测定眼压测定眼压 糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 综合治疗综合治疗 严格控制血糖严格控制血糖 控制血压控制血压 控制血脂控制血脂 抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 糖尿病增殖性视网膜病变出现时糖尿病增殖性视网膜病变出现时，广泛视网膜激光治疗广泛视网膜激光治疗的适应症为的适应症为 中度到严重的视盘区新生血管形成中度到严重的视盘区新生血管形成 任何程度的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视并且伴有视 网膜网膜前区或者玻璃体出血前区或者玻璃体出血 任意地方的出现新生血管任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血玻璃体出血 激光治疗后的视网膜激光治疗后的视网膜 糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 黄斑病变激光治疗的适应症：黄斑病变激光治疗的适应症：黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内视网膜增厚范围内视网膜增厚 黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内有硬性渗出范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚并且伴随有邻近视网膜的增厚 黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于的范围大于1 1个视盘面积以上个视盘面积以上 糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗 在进行视网膜剥脱治疗时在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术多采用玻璃体切除术，糖糖 尿病患者出现以下指征时尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：应考虑进行玻璃体切除术：未得到清除的玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血 黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱 活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变 易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱 黄斑前区出血黄斑前区出血 接受激光治疗与血压血糖变化的接受激光治疗与血压血糖变化的关系关系 病情控制病情控制 需激光治疗的视网膜病变需激光治疗的视网膜病变 1%HbA1%HbA1c 1c 37%37%10/5 mm Hg10/5 mm Hg 35%35%UKPDSUKPDS 视网膜病变视网膜病变-总结：总结：发生率较高，是成人致盲的首要因素发生率较高，是成人致盲的首要因素 血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关 我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6 6期期 治疗首选强调良好的血糖血压的控制治疗首选强调良好的血糖血压的控制 治疗主要通过：治疗主要通过：1 1、“氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术 2 2、玻璃体切除术、玻璃体切除术 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学 2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次，严重性仅次于心脑血管病于心脑血管病 美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰年资料：在终末期肾功能衰竭竭(ESRF)ESRF)患者中患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39%*36.39%*19971997年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%*5%*，目前，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上这个数字还在升高，一些资料表明已上升至升至1616 1 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症 *USRD(USRD(美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源),1996),1996 *EDTA(EDTA(欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会)，19971997 DNDN：糖尿病肾病糖尿病肾病 ESRFESRF：终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭 1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良血糖控制不良 高血压高血压 糖尿病病程糖尿病病程 高蛋白摄入高蛋白摄入 高血压的家族史高血压的家族史 血脂异常血脂异常 心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 吸烟吸烟 *1 1型糖尿病型糖尿病1010年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。随蛋白尿增多而增高。*2 2型糖尿病被诊断时即有型糖尿病被诊断时即有40%40%伴高血压，且有半数伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。血管病变。高血压是糖尿病肾病进展的高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素非常危险的因素 血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响 糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制 确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过