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糖尿病干预新概念 糖尿病：全球21世纪的流行病 Zimmet P et al.Diabet Med.2003;20:693-702.25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%38.2 44.2 16%1.1 1.7 59%13.6 26.9mi 98%81.8 156.1 91%18.2 35.9 97%2003 年有年有1.89 亿患者亿患者 2025年预计患者人数将达年预计患者人数将达3.24亿亿 增长增长72%单位：百万单位：百万 我国目前有我国目前有4000万糖尿病患者万糖尿病患者 2015年患病率超过年患病率超过10%，患者数超过，患者数超过1亿亿 目前每天新增病例目前每天新增病例3000人人 Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia CH I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose IFG+IGT IPH Isolated Post-Challenge Hyper-glycemia Isolated Impaired Glucose Tolerance FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.0 7.8 11.1 Combined Hyperglycemia I-IGT 6.1 5.6 糖尿病前期 糖尿病 糖尿病起病糖尿病起病 环境因素环境因素 例如例如 营养过剩营养过剩 肥胖肥胖 体力活动不足体力活动不足 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 HDL降低降低 遗传易感性遗传易感性 高血糖高血糖 高血压高血压 失明失明 肾功能衰竭肾功能衰竭 心肌梗塞心肌梗塞 卒中卒中 截肢截肢 并发症并发症 视网膜病变视网膜病变 肾脏病变肾脏病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 神经病变神经病变 死死 亡亡 致致 残残 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 IGR 视网膜病变视网膜病变 34.3%糖尿病肾病糖尿病肾病 33.6%外周血管病变外周血管病变 15%神经病变神经病变 60.3%心脑血管病变心脑血管病变 59%后果后果 沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447 糖尿病的危害和后果糖尿病的危害和后果 冠心病、中风冠心病、中风 肾衰肾衰 失明失明 截肢截肢 UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 p0.0001 p=0.016 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 相相对危险下降对危险下降(%)At 7.5 to 7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)0 10 20 30 40 50 60 70 80 Individuals achieving treatment goals(%)HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dL Triglycerides 150 mg/dL Systolic BP 130 mmHg Diastolic BP 8.5%则 应选择基础胰岛素治疗 2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%,则进入第三阶段治疗 通常各阶段都需要胰岛素治疗通常各阶段都需要胰岛素治疗 诊断诊断 生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗 HbA1c 7%NO YES 加基础胰岛素加基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳 加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济 加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖 HbA1c 7%HbA1c 7%HbA1c 7%NO YES NO YES NO YES 加格列酮类加格列酮类 胰岛素强化胰岛素强化 加基础胰岛素加基础胰岛素 加磺脲类加磺脲类 HbA1c 7%HbA1c 7%NO YES NO YES 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类 加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化 STEP 1 STEP 2 STEP 3 OR OR Adapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121 Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%,and then at least once every 6 months 权威指南推荐的血糖控制目标权威指南推荐的血糖控制目标 空腹血糖（空腹血糖（FPG）餐后血糖（餐后血糖（PPG）A1C mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)（%）中国中国2004糖尿病防治糖尿病防治指南指南1 1 8080-110110(4.4-6.1)1)80-145（4.4-8.0）6.5 ADA 2007糖尿病治糖尿病治疗指南疗指南2 90-130（5.0-7.2）180（10.0）7.0 IDF2005 亚太地区亚太地区2型糖尿病指南型糖尿病指南3 110（6.0）145（8.0）6.5 1.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes2007 3.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标作为血糖控制目标 HbAHbA1c1c控制要求越高控制要求越高,餐后血糖越重要餐后血糖越重要 黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)(%)白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)(%)50%线 Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885 考察空腹和餐后血糖 对HbAHbA1c1c的贡献的贡献 空腹高血糖空腹高血糖 全天血糖控制不佳的重要原因全天血糖控制不佳的重要原因 时间（h）血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)正常人正常人 400 300 200 100 0 6 10 14 18 22 2 6 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”进餐进餐 进餐进餐 进餐进餐 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)20 15 10 5 控制空腹血糖控制空腹血糖 有效降低有效降低24小时的血糖小时的血糖 降低空腹血糖的同时降低餐后血糖降低空腹血糖的同时降低餐后血糖 血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.200 100 时间时间(h)400 300 0 6 6 10 14 18 22 2 糖尿病糖尿病(治疗后治疗后)正常人正常人 进餐进餐 进餐进餐 进餐进餐 20 15 10 5 0 ADA/EASD：2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 糖尿病诊治现状糖尿病诊治现状早期治疗刻不容缓早期治疗刻不容缓 已诊断的2型糖尿病仅50开始治疗 有50的患者未能得到诊断 IGT患病率与糖尿病患病率相当 冠心病患者中有70有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗 早期干预早期联合干预获得良好收益的原因 “代谢的记忆效应”学说 UKPDS结束后为期结束后为期5年随访年随访 所有存活的患者在所有存活的患者在UKPDSUKPDS结束后即进入历结束后即进入历时时 5 5年的随访年的随访(1997(1997-20022002年年)UKPDSUKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均研究中强化血糖干预组患者的平均HbAHbA1c 1c 水平在试验结束后第三年时上升达到水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当与常规治疗组相当 ,无显著差别无显著差别 Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris 经过为期经过为期5 5年的随访，此前强化血糖治疗年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组 强化血糖治疗的收益长期存在强化血糖治疗的收益长期存在 UKPDS结束后为期结束后为期5年随访年随访 Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris DCCT/EDIC:强化和常规控制组的血糖变化强化和常规控制组的血糖变化 HbAHbA1C1C(%)(%)女性女性 男性男性 强化治疗强化治疗组组(n=295)(n=295)常规治疗组常规治疗组(n=289)(n=289)强化治疗组强化治疗组(n=323)(n=323)常规治疗组常规治疗组(n=322)(n=322)DCCTDCCT期间期间 7.3 7.3 0.90.9 9.1 9.1 1.31.3 7.2 7.2 0.90.9 9.0 9.0 1.11.1 EDICEDIC 1 1年年 7.9 7.9 1.41.4 8.1 8.1 1.41.4 7.8 7.8 1.21.2 8.3 8.3 1.21.2 EDICEDIC 5 5年年 7.97.9 8.08.0 与常规治疗组相比,p.001,p.05 DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2003;348:2294-2303.EDIC:第第4年视网膜病变发生率年视网膜病变发生率 0 10 20 30 40 50 60 DCCT结束时结束时 EDIC 随访随访4年年 常规治疗组常规治疗组(N=603)强化治疗组强化治疗组(n=605)P0.001 P24kg/m2(腰 臀 比 男 性 0.95,女 性0.85)；2 型糖尿病家族史；年龄；高血压；异常脂蛋白血症；既往 IFG 史；既往 IGT 史；既往史妊娠糖尿病史,母体肥胖或曾生育巨大儿；多囊卵巢综合症；黑棘皮病 典型症状 三多一少；视物模糊；手足麻木或刺痛；反复尿路感染或真菌感染等 75g 无水口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹 餐后 2 小时 诊断 126mg/dL(7.0mmol/L)或 110mg/dL(7.0mmol/L)或 110-126mg/dL(6.1-7.0mmol/L)或 110mg/dL(6.1mmol/L)或 200mg/dL(11.1mmol/L)140-200mg/dL(7.8-11.1mmol/L)140mg/dL(7.8mmol/L)140mg/dL(7.8mmol/L)2 型 DM 糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损（IFG）正常 诊断为 2 型 DM 糖 尿 病 症 状+随 机 血 糖 200mg/dL 餐后血糖餐后血糖 140mg/dL200mg/dL 空腹血糖空腹血糖 100mg/dL126mg/dL OGTTOGTT 试验试验 空腹血糖126mg/dL 或 餐后 2 小时血糖200mg/dL 次日重复测一次 空腹血糖126mg/dL 或 餐后 2 小时血糖200mg/dL OGTT-应在患者禁食应在患者禁食8 8-12h12h后后进行进行。WHO推荐成人口服75无水葡萄糖，溶于2