糖尿病围手术期处理.ppt

糖尿病患者围手术期处理糖尿病患者围手术期处理 华山医院内分泌科 叶红英 糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者病患者 与糖尿病相关的疾病：糖尿病足：截肢 糖尿病眼病：视网膜病变、白内障等 妊娠糖尿病：剖腹产 胰腺移植、胰腺肾脏联合移植 糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术 50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者 术前常规为病人检查血糖术前常规为病人检查血糖 麻醉科术前会诊注意血糖麻醉科术前会诊注意血糖 提高警提高警惕惕 手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病患者的影响 应激应激 紧张 麻醉 疼痛 感染 低血压 发热等 胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少代谢紊乱加重、血糖升高 麻醉、失血和抗感染用药诱发或加重心、肾功能异常 能量消耗增加 酮症倾向 饮食变化：禁食、流质、半流 糖尿病对手术的影响-1 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口组织修复能力减弱，吻合口或切口5%10%5%10%愈合不佳愈合不佳 免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加危险性增加5 5倍倍 微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫胃瘫、尿潴留尿潴留、低体温低体温、低血压等低血压等 大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血心肌缺血、充血性心力衰竭充血性心力衰竭、心律心律失常失常、高血压高血压、心性猝死等心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血暂时性脑缺血、脑梗死脑梗死、脑出血等脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞动脉栓塞、深部静脉栓塞等深部静脉栓塞等 糖尿病对手术的影响-2 低血糖危险性增加低血糖危险性增加 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应不足掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗 神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响-3 糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细血白细胞总数及中性粒细胞升高胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症易与急腹症混淆混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显明显，因而延误治疗因而延误治疗 术前处理一般原则术前处理一般原则 手术医师与麻醉医师手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理内科医师协同处理 考虑因素考虑因素 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果 手术：手术类别手术：手术类别、麻醉方式麻醉方式、饮食影响等饮食影响等 制订合理术前制订合理术前、术中和术后治疗方案术中和术后治疗方案 加强血糖监测加强血糖监测 手术类别 小型手术小型手术（如活组织检查如活组织检查、体表手术体表手术、血管血管造影或介入造影或介入、眼科小手术等眼科小手术等）1 1小时内完成小时内完成，局部麻醉局部麻醉，不需禁食不需禁食，无菌手术无菌手术 中中、大型手术大型手术（如开胸如开胸、开腹开腹、开颅开颅、骨折骨折内固定内固定、截肢等截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身椎管或全身麻醉麻醉，需禁食需禁食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术 术前检查 病史和查体病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）变等）根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 血糖控制目的 不影响脂肪不影响脂肪、蛋白质代谢蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率减少感染发生率 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 择期手术：良好控制 空腹血糖8.0mmol/L 餐后2h血糖9%FPG10mmol/L P2hPG13mmol/L 非急诊手术应予推迟 血糖控制水平 急诊手术：(1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 参照酮症或高渗的处理原则处理 (2)纠 正 DKA，血 糖 最 好 控 制 在 11.1(14.4)mmol/L以下再施行手术 术前糖尿病治疗选择 1 1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人 病程短病程短，病情轻病情轻，无糖尿病急无糖尿病急、慢性并发症慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在空腹血糖在8 8.0 0mmol/Lmmol/L以下以下 手术类别为小型手术手术类别为小型手术 *处理处理 a a术前停用长效口服降糖药术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲如格列苯脲）b b改用短效的口服降糖药改用短效的口服降糖药（如格列喹酮如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等 术前监测血糖术前监测血糖，调整口服降糖药剂量调整口服降糖药剂量 2 2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病，病程长病程长，病情重病情重，有急有急、慢性并发症慢性并发症 空腹血糖在空腹血糖在8 8.0 0mmol/Lmmol/L以上以上 手术类别为中手术类别为中、大型手术大型手术 *处理处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a a短效胰岛素早餐和午餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前预混胰岛素晚餐前 b b三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素 c c.胰岛素泵胰岛素泵 根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量 3、急诊手术前血糖控制、急诊手术前血糖控制 血糖14.4mmol/L，可用 NS 250ml+RI 10u/ivgtt 2h 使血糖以45mmol/L的速度下降 可重复使用NS 250ml+RI 10u/ivgtt 直至血糖降至14.4mmol/L 补液时注意补液量、电解质 血糖在1014mmol/L间处理：手术日手术日 尽可能安排在清晨 术中处理（一一）原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者 手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用补液，用NSNS或或5%5%葡萄糖葡萄糖+对冲量短效胰岛素；对冲量短效胰岛素；监测血糖监测血糖 （二二）胰岛素治疗者胰岛素治疗者 手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素 监测血糖监测血糖 术中处理术中处理 中中、大型手术：大型手术：a a.静脉内葡萄糖滴注静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给并按比例静脉给短效胰岛素短效胰岛素 b b.血糖宜控制在血糖宜控制在8 81111mmol/Lmmol/L c c.胰岛素泵仅给基础量胰岛素泵仅给基础量，需根据血糖监需根据血糖监测临时追加或换用测临时追加或换用a a法法 d d.术中血糖监测每术中血糖监测每1 1 2 2小时小时1 1次次，鞍区手鞍区手术术、心脏直视手术心脏直视手术、器官移植等增加器官移植等增加 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注 葡萄糖溶液葡萄糖溶液（5 5）短效胰岛素短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为胰岛素：葡萄糖比例为0 0.3 3u u0 0.4 4u u:1 1g g）氯化钾氯化钾(2020mmol/L=mmol/L=1 1.5 5g/g/10001000mlml）5 5葡萄糖葡萄糖500ml500ml或或5%GNS 500ml 5%GNS 500ml 短效胰岛素短效胰岛素 5u5u10u 10u 1010KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml 速度：速度：100150ml/h 3 3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加基础代谢率增加，摄食不足摄食不足，消耗增加消耗增加，糖尿糖尿病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 24 4mg/kgmg/kg（5 5g/hg/h），儿童每分钟儿童每分钟5 5mg/kgmg/kg 4 4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 0.3 30 0.4 4u u 肝脏疾病肝脏疾病、肥胖者肥胖者、严重感染时严重感染时、糖类皮质激糖类皮质激素治疗素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量 手术日不同处理法手术日不同处理法 日需胰岛素量的1/3（短效）术前皮下注射 术中静脉点滴5%葡萄糖液 严密监测血糖，调整滴速 不足之处：术后处理小手术 监测血糖监测血糖，尿糖尿糖，尿酮体尿酮体，电解质电解质 控制血糖控制血糖，空腹血糖空腹血糖6 6.0 08 8.0 0mmol/Lmmol/L，餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8 8.0 01111.0 0 mmol/Lmmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰必要时加用胰岛素岛素 注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素 术后处理中、大型手术 1 1监测指标监测指标 血糖血糖，尿糖尿糖，尿酮体尿酮体（术后当天约每术后当天约每2 24 4小小时监测一次时监测一次，以后逐渐减少监测次数以后逐渐减少监测次数）电解质电解质，肝肝、肾功能肾功能，血气分析血气分析，心电监护心电监护 血糖控制血糖控制（同前同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）3 3维持水维持水、电解质平衡电解质平衡，保证足够营养保证足够营养 每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200200g g 肾功能肾功能、消化功能允许前提下消化功能允许前提下，适当增加蛋白适当增加蛋白质比例质比例 术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIK 能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外外，可鼻饲营养可鼻饲营养 4 4胰岛素应用胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度 术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗 5 5防止感染防止感染 加用抗生素加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有显性蛋白尿者避免用有肾毒性抗生素有肾毒性抗生素 6 6预防血管栓塞预防血管栓塞 早作肢体活动早作肢体活动，及时应用抗血小板凝及时应用抗血小板凝聚药物等聚药物等