糖尿病合并肺结核.ppt

糖尿病合并肺结核的治疗 湖南省胸科（结核病）医院 杨坤云 糖尿病合并肺结核的简介 1 患病率高：比普通人群肺结核的患病率高4-8倍。2 患病率逐年上升：全球结核病回升，因此，糖尿病并发结核病也呈现增多趋势。我国糖尿病并发肺结核也较多，在19.3%-29.1%之间，肺结核并发糖尿病较少为1.35%。3 糖尿病与结核病相互影响，糖尿病对结核病的不良影响明显大于结核病对糖尿病的不良影响。4 糖尿病与结核病并发时，与单纯结核病比较，在诊断和治疗上都有许多特点。糖尿病合并肺结核的特点：1 起病急，进展快：临床表现类似肺炎或肺化脓症。（肺结核并发糖尿病的病人起病多缓和，临床表现类似肺结核的恶化或复发。）2 症状重，多样不典型：10%-20%无呼吸道症状，半数病人表现为神经痛、神经炎、皮肤干燥、疖肿、会阴部瘙痒的不典型症状；半数病人表现为多食、多饮、多尿消瘦与体重减少的“三多一少”的典型糖尿病症状；咯血患者多；消瘦明显。糖尿病合并肺结核的特点：3 X线表现:以浸润性、干酪样病灶多见；进展迅速，病灶融合，分布广；易形成空洞多，多为多发性空洞。4 痰结核杆菌检查:痰菌阳性的多(占72.8%-99.2%，复发病例多与排菌多密切相关。）糖尿病合并肺结核的相互影响 1 糖尿病的代谢失调是促发结核病的主要机制。2 肺结核对糖尿病的影响主要影响病人的糖代谢，加重糖尿病或诱发酮症酸中毒。糖尿病对肺结核的影响 1.糖代谢紊乱：血糖及组织内糖量增多。2.脂肪代谢紊乱：血脂增高，甘油物增强，微循环障碍。3.蛋白代谢紊乱：导致营养不良，抗体减少，免疫功能降低，巨噬细胞功能减退。4.维生素A缺乏：患糖尿病时肝脏转化维生素A的机能降低，导致维生素A缺乏，呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，有利于结核菌的侵入。5.糖尿病酮症酸中毒影响组织抵抗力减退，有利于结核菌的繁殖。6.糖化血红蛋白增加使RBC结合氧能力下降。7.糖尿病并发动脉硬化妨碍抗结核药物的使用和疗效。肺结核对糖尿病的影响 可能的机制：1.肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛素分泌功能。2.结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核损害程度成正比，尸检发现胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，是碳水化合物代谢障碍。3.某些抗结核药物等对糖代谢或降糖药有一定影响。诊断：糖尿病诊断依据1999年10月我国糖尿病学会制定的诊断标准，即：1.症状+随机血糖11mmol/L；2.空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2小时血糖(OGTT试验)11.1mmol/L（200mg/dl）。肺结核的诊断标准：1.具有咳嗽、咳痰、咯血、发热、潮热、盗汗、胸痛等症状，痰液检查，涂片或培养查见抗酸杆菌，X线检查发现肺部病灶；2.痰液涂片或培养未查见抗酸杆菌，但X线检查发现肺部病灶符合肺结核的特征或排除其他原因所致；3.肺部病理组织检查发现典型的结核小结。符合1条即可诊断 糖尿病并发肺结核的治疗糖尿病并发肺结核的治疗 应掌握下述几个问题：1 糖尿病并发肺结核的治疗难度大（糖尿病并发肺结核比单纯糖尿病或单纯肺结核的病情要复杂而严重，两病并发的合并症比单纯糖尿病或单纯肺结核都多。糖尿病对肺结核的不良影响明显大于肺结核对糖尿病的不良影响，治疗时首先要控制糖尿病，肺结核才能好转，肺结核的治疗效果与预后，也首先取决于糖尿病的控制程度和稳定状态。)2 个体化原则 糖尿病并发肺结核的治疗 1 饮食治疗 2 运动治疗 3 降糖治疗 4 抗结核治疗 糖尿病并发肺结核的治疗 1 饮食治疗:适当放宽饮食，放宽对碳水化合物的限制，补充蛋白质、维生素，增加高纤维素食物，适当限制脂肪和胆固醇。2 运动治疗：强调个体化治疗原则，提倡低强度、有氧运动。糖尿病并发肺结核的治疗 3 降糖药物治疗：尽早使用胰岛素，放宽胰岛素使用指针，纠正代谢紊乱，保护胰岛B细胞。糖尿病合并结核病的病人，凡是血糖200mg/dl，肺部有空洞，病变范围相加超过两个肋间，或糖尿病合并肺结核与肺外结核时，或糖尿病合并血行肺结核，或儿童糖尿病合并肺结核，均应首先使用胰岛素治疗。糖尿病合并结核病，应放宽并积极使用胰岛素，短期内尽快控制糖尿病，才能提供结核病好转的条件与保证，口服降糖药的种类 1 胰岛素促泌剂：磺脲类及非SU胰岛素促分泌剂：2 双胍类：减少肝糖异生及肝糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用，抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等；3 葡萄糖苷酶抑制剂：抑制葡萄糖和果糖在小肠的吸收；4 噻唑烷二酮类：增加胰岛素在外周组织的敏感性；5 长效胰高糖素样肽-1：抑制食欲及降低血糖。为何不选用口服降糖药物 1 口服降糖药有损肝肾之弊，以及胃肠道反应，不利于营养的吸收及护肝肾；2 糖尿病合并肺结核消瘦，双胍类药物不宜选用，利福平增加磺脲类药物代谢，降低其降血糖的作用；3 糖尿病合并肺结核中，老年患者居多，使用磺脲类药物易致严重低血糖甚至危机生命；4 葡萄糖苷酶抑制剂因有明显的腹胀等副反应，与抗结核药的胃肠道反应累加，不利于治疗。选用胰岛素的优点选用胰岛素的优点 1 能有效迅速控制血糖；2 无肝肾毒副作用；3 有利于胰岛B细胞休息，延缓胰岛功能衰竭；4 有利于抗结核药物药效的充分发挥。糖尿病并发肺结核的治疗 4 抗结核药物治疗：抗结核药物、化疗原则及标准化疗方案与单纯结核病治疗相同。(疗程应比简单结核病的疗程延长，总疗程一年以上为宜。)糖尿病并发器官功能损害影响抗结核药物的应用；抗结核药物的应用又影响糖尿病的治疗。糖尿病需终生治疗，合并的结核病也需终生随访，尤其是糖尿病未完全控制或不稳定，结核病则需要定期复查，才能及时发现结核病的变化，得到及时治疗。小结 1 糖尿病合并肺结核发病率升高；2 临床症状多样，相对严重；3 治疗难度大，控制好血糖是关键。谢谢 谢谢