糖尿病及其并发症的诊治进展.ppt

糖 尿 病 Diabetes Mellitus 概 述 DMDM是一组由于胰岛素分泌缺陷和是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病病。典型临床表现为多尿典型临床表现为多尿、多饮多饮、多食多食、消消瘦瘦。长期高血糖引起眼长期高血糖引起眼、肾肾、神经神经、心脏和心脏和血管等脏器的慢性损害血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭功能减退和衰竭。病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷如酮症酸中毒或高渗性昏迷。该病已成为全球范围内的常见病该病已成为全球范围内的常见病，流行病流行病。我国DM患病率近10年间3倍，总数达3000万，仅次于印度，居世界第2位。1995-2025 糖尿病患病人数前三位的国家糖尿病患病人数前三位的国家 糖尿病分类 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 其它类型糖尿病其它类型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 1型DM 免疫介导自身免疫性：免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与有自身免疫参与，谷氨谷氨酸脱羧酸自身抗体酸脱羧酸自身抗体（GADGAD）、胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体（ICAICA）等等，同时伴随其他自身免疫病同时伴随其他自身免疫病，如如GravesGraves病病、桥本氏甲状腺炎等桥本氏甲状腺炎等 速发性：速发性：多见于青少年多见于青少年。发病急发病急，症状明显症状明显，有有DKADKA 缓发性缓发性 LADALADA：成人成人。发病缓慢发病缓慢 特发性：特发性：有有1 1DMDM 的表现的表现，但始终没有自身免疫但始终没有自身免疫反应的证据反应的证据 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000 糖尿病糖尿病 2 2型型DMDM 2 2型糖尿病发生、发展过程中各型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变种病理生理异常的演变 糖尿病发生糖尿病发生 NGT 其他特殊类型 1.1.胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常 2.2.胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常 3.3.胰腺外分泌病：胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤胰腺炎、胰腺肿瘤 4.4.其他内分泌病：其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等肢端肥大症、甲亢等 5.5.药物或化学制剂所致：药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等利尿剂、苯妥英钠等 6.6.感染：感染：风疹、巨细胞病毒等风疹、巨细胞病毒等 7.7.不常见型免疫介导糖尿病不常见型免疫介导糖尿病 8.8.其他伴有糖尿病的遗传综合征其他伴有糖尿病的遗传综合征 妊娠糖尿病（GDM）在妊娠期间出在妊娠期间出现或第一次被现或第一次被诊断的糖尿病诊断的糖尿病和和IGTIGT 病因、发病机制和自然病史 1 1型糖尿病：型糖尿病：T T1 1DMDM的发生发展可分为的发生发展可分为6 6个阶段个阶段 第第1 1期期 遗传易感性遗传易感性 第第2期期 启动自身免疫反应启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛C的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素 第第3期期 免疫学异常免疫学异常 第第4期期 呈进行性胰岛呈进行性胰岛B细胞细胞功能丧失功能丧失 第第5期期 临床临床DM 第第6期期 B细胞完全丧失细胞完全丧失，胰岛素水平极胰岛素水平极 低低。遗传遗传（V 感染）感染）自身免自身免 Cell 易感性易感性 疫反应疫反应 破破 坏坏 Ins DM 2型糖尿病 遗传易感性：遗传易感性：T2DM的遗传易感性较的遗传易感性较T1DM强强 环境因素环境因素 IR和高和高Ins血症血症 IGT（糖耐量减低）糖耐量减低）临床临床DM 临 床 表 现 代谢紊乱症侯群代谢紊乱症侯群 糖元摄取糖元摄取 多尿、口渴、多尿、口渴、多饮多饮 渗透性利尿渗透性利尿 易饥易饥、多食多食 血糖血糖 Ins 糖元合成糖元合成 BG(进食进食)糖元异生糖元异生 外周葡萄外周葡萄 蛋白质、蛋白质、糖利用糖利用 脂肪分解脂肪分解 外周组织利用外周组织利用 乏力、体重乏力、体重 儿童生长发育受抑儿童生长发育受抑 1型DM与2型DM主要区别（1）疾病特征疾病特征 1型型DM 2型型DM 发病年龄发病年龄 40 肥胖肥胖 少见少见 常见常见 临床起病临床起病 常为急性常为急性 常为慢性常为慢性 自身免疫自身免疫 存在存在 不存在不存在 HLA 有关联有关联 无关联无关联 占占DM患病患病率率 10 约约90 1型DM与2型DM主要区别（2）疾病特征疾病特征 1型型DM 2型型DM 酮症倾向酮症倾向 有，自发性有，自发性 无，应激时出现无，应激时出现 发病机制发病机制 自身免疫性自身免疫性,C破坏破坏 IR和和/或或Ins分泌缺陷分泌缺陷 治疗治疗 依赖依赖 Ins生存生存 饮食饮食,运动运动,口服降糖药必要口服降糖药必要时需用时需用Ins治疗治疗 胰岛素胰岛素 绝对缺乏绝对缺乏 相对缺乏相对缺乏 糖尿病并发症 一、急性并发症一、急性并发症 DKA HNDC（高渗性非酮高渗性非酮症糖尿病昏迷）症糖尿病昏迷）（一）（一）大、中血管并发症（主大、中血管并发症（主A、冠状冠状A、脑脑A、肾肾A、肢体外周肢体外周A）冠心病冠心病 脑血管病变脑血管病变 肾动脉硬化肾动脉硬化 肢体肢体A硬化硬化 二、慢性并发症二、慢性并发症（二）微血管并发症 1、糖尿病肾病 分期分期:期：期：肾脏体积增大肾脏体积增大，肾小球滤过率肾小球滤过率 3040%期：期：肾小球毛细血管基底膜增厚肾小球毛细血管基底膜增厚，尿尿UAER正常正常 or III期：早期肾病期：早期肾病，UAER20200ug/min(30-300mg/24h)期：期：临床肾病临床肾病，UAER200ug/min(300mg/24h)GFR 期：期：尿毒症期，尿毒症期，Bun,Cr,BP,多数肾单位多数肾单位 闭锁，闭锁，UAER 2、糖尿病性视网膜病变 单纯性单纯性 期：期：微血管瘤微血管瘤、出血出血 （背景型背景型）期：微血管瘤期：微血管瘤、出血出血，硬硬 眼底病变分期眼底病变分期 性渗出性渗出 期：棉絮状软性渗出期：棉絮状软性渗出 增殖性增殖性 期：期：新生血管形成新生血管形成，玻璃体玻璃体 （PDR）出血出血 期：机化物增生期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离期：继发性视网膜脱离，失失明明 3 3、糖尿病心肌病糖尿病心肌病 （三三）糖尿病神经病变糖尿病神经病变 （四四）眼的其他病变眼的其他病变 （五五）DMDM足足 D M D M 足足 实验室检查 1 1、尿糖尿糖:尿糖阳性是诊断尿糖阳性是诊断DMDM的重要线索的重要线索 2 2、血糖血糖:血糖增高是诊断血糖增高是诊断DMDM的主要依据的主要依据,是判断是判断 DMDM病情和控制情况的主要指标病情和控制情况的主要指标.3 3、OGTTOGTT:成人成人:7575g g葡萄糖葡萄糖 儿童儿童:1 1.7575g/kg,g/kg,总量总量 7575g g.DMDM:FBGFBG7 7.0 0 PBGPBG:1111.1 1mmol/lmmol/l 4 4、OGIRTOGIRT:主要用于了解主要用于了解B B细胞功能和指导治疗细胞功能和指导治疗,有助于分型有助于分型.5 5、CC肽肽:意义同意义同OGIRT,OGIRT,优于之优于之 6 6、GGHbAHbA1 1:反映取血前反映取血前1 1-3 3个月个月BGBG总水平总水平,为病情为病情 随访指标之一随访指标之一.7 7、其它其它:mu诊诊 断断 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 糖尿病糖尿病:FBG或或 7.0 mmol/L PBG/或随机或随机 11.1 mmol/L OGTT 2小时小时 11.1 mmol/L 糖耐量低减糖耐量低减(IGT):PBG 7.8 mmol/L 且且 11.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG):空腹空腹 6.1 mmol/L 且且 7.0 mmol/L 2h(如果测定如果测定)7.8 mmol/L 肾性糖尿肾性糖尿 甲亢甲亢 急性应激时急性应激时 继发性糖尿病继发性糖尿病 药物药物 鉴别诊断鉴别诊断 治 疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 的五驾马车的五驾马车 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 饮食治疗饮食治疗 体育锻炼体育锻炼 自我监测血糖自我监测血糖 药物治疗药物治疗 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则治疗措施个体化的原则 一般治疗一般治疗 饮食治疗饮食治疗 1 1.制定总热量制定总热量:2 2.饮食分配饮食分配 3 3.富含纤维的食物富含纤维的食物 体育锻炼体育锻炼 (四四)糖尿病药物治疗糖尿病药物治疗 那格列奈那格列奈 瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体 磺脲类药物受体磺脲类药物受体 去极化去极化 ATP 格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2 磺脲类（SU）作用机理作用机理 经饮食和运动治疗，血糖仍经饮食和运动治疗，血糖仍高的高的2 2型型DMDM；2 2型型DMDM，每日每日InsIns2020-30u30u 对对InsIns抗药性、不敏感，可加抗药性、不敏感，可加 用用 主要适应症主要适应症 1 1型型 2 2型合并严重感染、酮症酸型合并严重感染、酮症酸 中毒、高渗昏迷、进行大手术伴中毒、高渗昏迷、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。严重肝、肾功能不全。合并妊娠合并妊娠 禁忌症禁忌症 磺脲类的主要特点及应用磺脲类的主要特点及应用 名称 片剂量 剂量范围 服药次数 作用时间 肾脏排泄 （mg)(mg/d)（次/天）（h)(%)第一代 甲苯磺丁脲 500 5003000 23 612 氯蟥丙脲 250 100500 1 60 第二代 格列本脲 2.55 1.2520 12 1624 50 格列吡嗪 5 2.530 12 1224 89 格列齐特 80 40240 12 1224 80 格列波脲 25 12.5100 12 1224 70 格列喹酮 30 30180 12 5 格列美脲 1 18 1 1020 60 低血糖反应低血糖反应 胃肠道反应胃肠道反应 造血系统造血系统 (4)皮肤过敏皮肤过敏 副作用副作用 非磺脲类 瑞格列奈的结合位点 去极化去极化 CaCa+K K +K K +关闭关闭 ATPATP ADPADP 瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点 CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物 Fuhlendorff,Diabetes 1998;47Fuhlendorff,Diabetes 1998;47 瑞格列奈药代动力学 服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0 100100 200200 瑞瑞格格列列奈奈浓浓 度度 (mg/lmg/l)2525 2020 1515 1010 5 5 0 0 300300 400400 起效时间：起效时间：0 03030分钟分钟 达峰时间：达峰时间：1 1小时小时 半衰期：半衰期：1 1小时小时 92%92%经粪胆途径排出，经粪胆途径排出，小于小于8 8经肾脏排出经肾脏排出 推荐起始剂量推荐起始剂量(单独或联用单独或联用)，餐前即刻服用餐前即刻服用 0.5 mg a.c.新患者或新患者或HbA1c8%最大剂量最大剂量:4mg/mg/次次,16mg/mg/日日 1.0 mg a.c.以往曾使用口服降糖药以往曾使用口服降糖药 或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给通过给碳水化合物较容易纠正碳水化合物较容易纠正 双胍类双胍类 作用机制作用机制 减少胰岛素分泌负担 减