糖尿病刘金秀.ppt

糖尿病 洋河新区洋河医院 -刘金秀副主任医师 概述 糖尿病是由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。主要有胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病和胰岛素相对缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好时会出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷；长期血糖控制不理想时会出现大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病等，以及微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。诊断要点 典型病例具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”症状，空腹血糖大于等于7mmolL，或任意时间血糖大于等于11.1mmolL；无典型症状，需进行口服葡萄糖(75g)耐量试验，空腹血糖大于等于7mmolL及2小时血糖大于等于11.1mmolL，有一项不符，需重复一次试验。药物治疗 1用药方案始终执行的治疗标准是血糖达标，即空腹血糖小于等于6.1mmolL，餐后血糖小于等于7.8mmolL，糖化血红蛋白小于6.5%。2型糖尿病所有治疗应基于科学的饮食、运动等生活方式，超重和肥胖者首选二甲取胍，如果治疗不理想则应该加用其他口服药，仍不理想则使用胰岛素。对于正常体重的患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药，如果3个月不达标应开始胰岛素治疗。2治疗药物的使用 (1)二甲双胍：0.250.5g，一日23次，可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪。常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理，24周后可缓解，或行减量；罕见乳酸性酸中毒，应立即停药，按急症处理。以下情况应禁用或停用 10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女；肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者；心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变；需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停用本品37天；对本品过敏者。(2)格列本脲：1.255mg，一日23次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双胍联合应用。常见不良反应为低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。以下情况应禁用或停用 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；严重的肾或肝功能不全者；妊娠及哺乳期妇女；对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。(3)格列吡嗪：2.5l0mg，一日23次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双胍联合应用。不良反应及其处理参考格列本脲。(4)胰岛素：1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。2型糖尿病患者采用上述药物治疗效果不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗。动物胰岛素有短效制剂和长效制剂。不同患者对胰岛素敏感性不同，需行个体化调整。一般每公斤体重每天需0.40.8单位，分三次于三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素，若空腹血糖控制不理想，可与睡前加用长效胰岛素。剂量分配比例可从以下方案开始，早：中=2:1；晚：睡前=2：1；（早十中）：（晚十睡前）=2：1。常见低血糖不良反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。未开瓶使用胰岛素应在28条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25）保存最长46周，冷冻后的胰岛素不可使用。高脂血症高脂血症 概述 高脂血症泛指各种原因导致的血浆中胆固醇、TG等成分的异常，包括高胆固醇常以及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、系统性红斑狼疮等系统疾病，以及利尿剂、糖皮质激素等药物均可导致继发性高脂血症。诊断要点 根据中国成人血脂异常防治指南建议 成人血清总胆固醇(TC)6.22mmolL，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.14mmolL，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.04mmolL，甘油三酯(TG)2.26mmolL时诊断为高脂血症。药物治疗 辛伐他汀用于高胆固醇的治疗，1020mg，每晚一次。他汀类降脂药物临床应用广泛且耐受性良好，严重不良反应包括肝脏转氨酶包括丙氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶的升高，因此不建议胆汁淤积症和活动性肝病患者使用他汀类药物。如果肝脏转氨酶升高在正常上限23倍之内时建议降低药物剂量并密切观察肝功能，如持续升高需停药。他汀类药物还可能诱发肌病，包括肌痛、肌炎甚至横纹肌溶解。特别是高龄患者、严重肾功能不全患者以及联合使用多种药物包括贝特类降脂药物的患者。因此使用他汀类药物治疗的患者应密切检测肌酸激酶水平，尤其是出现肌肉疼痛等疰状的患者，如肌酸激酶水平持续升高应及时停药，避免严重的横纹肌溶解发生，因后者可危及生命。注意事项 他汀类药物经过CYP3A4酶代谢，酮康唑、红霉素、环孢素和葡萄柚汁等抑制该酶活性的药物或食物会增加他汀类药物发生肌病等风险，联合使用时需密切监测肌酸肌酶水平。甲状腺功能亢进症 概述 甲状腺功能亢进症是合成和分泌甲状腺激素增加所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的病症，简称甲亢。诊断要点 有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床表现，血中甲状腺激素高于正常。药物治疗 初发甲亢，无手术适应证及肝功能、血常规正常者，可用抗甲状腺药物治疗，开始剂量为甲巯咪唑每日30mg或丙硫氧嘧啶每日300mg分23次服用，据症状体征，尤其甲状腺功能化验结果，逐渐减少药量，至维持剂量，甲巯咪唑每日2.5mg、丙硫氧嘧啶每日25mg，建议总疗程达1年半到2年，期间有病情波动者，疗程相应延长。用药过程中可能出现的不良反应有：常见有白细胞减少和肝功能受损，应在治疗的前三个月密切观测血常规和肝功能。白细胞低于4l09L，药物减量，升白细胞处理，并密切观测白细胞计数；白细胞低于3l0911。，停用抗甲状腺药物，并即予保护性隔离，升白细胞处理。肝功能受损，转氨酶升高，予保肝药治疗，必要时停用抗甲状腺药物。皮疹等过敏反应，抗过敏对症治疗，必要时减量或停药。治疗过程中可能会出现甲状腺功能减退，必要时可加用甲状腺片每日2040mg。注意事项 配合药物治疗，患者应禁食含碘食物。注意休息、加强营养。心悸明显时，加用普萘洛尔l0mg，68小时一次。骨软化症和佝偻病 概述 骨软化症和佝偻病是新形成的骨基质不能进行正常矿化的代谢性骨病。通常将骨骺已经闭合的成人发病的称为骨软化症，而骨骺尚未闭合的儿童发病时，骨骺软骨及骨矿化均有障碍造成干骺端增宽，影响生长，称为佝偻病。骨软化症的病因众多，如维生素D缺乏、肝肾功能障碍导致不能形成具有活性的1，25-(0H)：D3、基因缺陷导致靶器官维生素D受体或者受体后功能异常、肾小管酸中毒、遗传或肿瘤导致的低血磷性骨软化症。诊断要点 骨软化症的诊断需要结合临床表现、骨骼X线表现、血清生化检查综合考虑：临床表现可出现骨痛、骨畸形、骨折、骨骺增大和生长缓慢；X线表现为骨密度降低、骨小梁模糊，儿童佝偻病患者可伴有杯口样干骺端，假骨折是成人骨软化症的特征性表现；而实验室检查根据不同的病因结果各异。药物治疗 不同病因导致的骨软化症需要针对病因进行治疗，同时维生素D和钙剂能够有效地改善骨密度，缓解临床表现。维生素D缺乏：维生素D2一日10002000单位，可逐渐减至一日400单位；维生素D依赖性佝偻病：维生素D2成人一日1万5万单位。小儿一日0.3万1万单位；每1g葡萄糖酸钙含有89mg元素钙，根据血钙和磷水平患者每天可补充10002000mg元素钙。维生素D2和钙剂联合治疗骨质疏松症过程中可能出现高钙血症，因此需要监测血钙，如有高钙血症发生，停用药物后可恢复。注意事项 骨软化症的病因多样，应在诊断原发病的基础上进行治疗，特别是肿瘤导致的低血磷性骨软化症通过切除肿瘤能够有效纠正低血磷和骨软化的表现；在补充中性磷的基础上进行维生素D和钙剂的治疗方能有效改善骨软化；肾小管酸中毒导致的骨软化需要有效地纠正酸中毒。肾上腺皮质功能减退症 概述 肾上腺皮质功能减退症是由肾上腺皮质功能不足引起的肾上腺皮质破坏（原发性）或是垂体、下丘脑功能异常（继发性）类疾病。诊断要点 临床表现为乏力、纳差、体重减轻、头晕及直立性低血压、低血糖、皮肤色素沉着（原发性）或减退（继发性）。血及尿皮质醇水平低于正常。药物治疗 本病大多须长期生理剂量替代治疗 1原发性肾上腺皮质功能减退症氢化可的松一日2040mg，8：00顿服，或8：00及16：00分两次服用。2继发性肾上腺皮质功能减退症氢化可的松用法同上，或泼尼松一日5l0mg，或地塞米松一日0.751.5mg，8：00顿服，或8：00及16：00分两次服用。激素剂量过大时，可出现皮质醇增多症表现，生理剂量无不良反应。遇发烧、感冒、外伤、手术等应激情况时，应剂量加倍，有肾上腺危象迹象时（肾上腺皮质功能减退症症状加重），考虑静脉输注氢化可的松一日200300mg，据病情改善情况，逐渐减量，过渡到口服替代治疗方案。须长期生理剂量替代治疗的患者，不可停用该类药物。