糖尿病与动脉粥样硬化.pptx

降低降低LDL-C 抗击动脉粥样硬化的基石抗击动脉粥样硬化的基石 1 大血管并发症是糖尿病患者的首位死因大血管并发症是糖尿病患者的首位死因 Meltzer et al.CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.DIABETES CARE,1998;21(7):1138-1145 大血管并发症大血管并发症 微血管并发症微血管并发症 卒中卒中 冠心病冠心病 糖尿病足糖尿病足 糖尿病眼病糖尿病眼病(视网膜病变视网膜病变&白内障白内障)肾脏疾病肾脏疾病 周围神经病变周围神经病变 外周血管病外周血管病 勃起功能障碍勃起功能障碍 约约70%死于死于CVD 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 是导致心血管事件发生的根本原因是导致心血管事件发生的根本原因 Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S 从第一阶段从第一阶段 从第三阶段从第三阶段 从第四阶段从第四阶段 主要为脂质沉积主要为脂质沉积 平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原 血栓形成血栓形成 内皮功能失调内皮功能失调 泡沫细胞 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维 斑块 复杂病变/破裂 卒中卒中 TIATIA 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 高血压高血压 肾衰肾衰 周围动脉周围动脉病病 .Framingham心脏研究：心脏研究：斑块体积增加，心血管疾病发生风险增加斑块体积增加，心血管疾病发生风险增加 Noriko Oyama,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2008;28;155-159.随着斑块进展，随着斑块进展，心血管疾病发生风险增加心血管疾病发生风险增加 von Birgelen C,et al.Circulation.2004;110:1579-1585.斑块+中层横截面积每年变化率(%)Individual Patients(n=56)无事件(n=36)新发病变PCI(n=6)不稳定型心绞痛(n=7)心梗(n=5)60 50 40 30 20 10 0-10-20-30-40 18个月随访期间个月随访期间IVUS斑块进展斑块进展 vs 心血管事件心血管事件 颈动脉斑块面积增大，缺血性卒中发生风险升高颈动脉斑块面积增大，缺血性卒中发生风险升高 一项纵向队列研究，对一项纵向队列研究，对6,584例例25-84岁的健康人群进行调查，随访岁的健康人群进行调查，随访10年，评估缺血性卒中风险与颈动脉内膜中层厚度年，评估缺血性卒中风险与颈动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块面积的相、斑块面积的相关性关性 Mathiesen EB,et al.Stroke 2011;42;972-978 糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大 35.3 17.5 9.8 26.2 11.6 7.9 0510152025303540总体斑块总体斑块 钙化斑块钙化斑块 混合斑块混合斑块 患者比例（患者比例（%）糖尿病糖尿病(n=122)非糖尿病非糖尿病(n=472)P0.001 P=0.017 P=0.008 Gao Y,et al.Am J Cardiol.2011 Sep 15;108(6):809-13.斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子 糖尿病患者的动脉粥样硬化糖尿病患者的动脉粥样硬化 多支病变比例更多，斑块负担更重多支病变比例更多，斑块负担更重 010203040506070糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 020406080100糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 Hong YJ,et al.JACC Cardiovasc Imaging.2009;2(3):339-49.多支病变的比例多支病变的比例(%)斑块负担斑块负担(mm2)P0.001 P0.001 65%29%79.79.8 74.28.9 ACS患者患者(N=422)，进行冠脉血管内超声检查，进行冠脉血管内超声检查(IVUS)糖尿病患者动脉粥样硬化性糖尿病患者动脉粥样硬化性 心血管疾病特征心血管疾病特征 发生早，进展快发生早，进展快 女性保护作用消失女性保护作用消失 病变弥漫，多支血管病变比例更高病变弥漫，多支血管病变比例更高 远端病变更多，难于血管重建远端病变更多，难于血管重建 即使血管重建，预后也更差即使血管重建，预后也更差 支架术后更容易发生再狭窄支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差围术期与远期预后更差 因此，糖尿病大血管疾病因此，糖尿病大血管疾病预防更重要！预防更重要！时间时间 人物人物 事件事件 1904 Felix Marchand 第一次提出“动脉粥样硬化”第一次提出“动脉粥样硬化”1908 A.I.Ignatowski 提出高脂饮食和实验性动脉提出高脂饮食和实验性动脉粥样硬化的关系粥样硬化的关系 1910 Adolf Windaus 提出动脉粥样硬化病变中胆提出动脉粥样硬化病变中胆固醇含量高固醇含量高 1913 Nikolai N.Anichkov 提出胆固醇能独立导致动脉提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变粥样硬化病变 Nikolai N.Anichkov (18851964)早期动脉粥样硬化认识大事记早期动脉粥样硬化认识大事记 历经历经100年证实：年证实：胆固醇与动脉粥样硬化密切相关胆固醇与动脉粥样硬化密切相关 Konstantinov IE,et al.Tex Heart Inst J.2006;33(4):417423.LDL-C促进动脉粥样硬化的发生、发展促进动脉粥样硬化的发生、发展 Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S Daniel J,et al.Nature.2008;451,904-913 起始阶段：LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 发展阶段：持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 并发症阶段：炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 内皮功能失调 泡沫细胞 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维斑块 复杂病变/破裂 CV-1301-CR-0269 有效期至2014年1月 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005 TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实证实了他汀在卒中二级预防的作用了他汀在卒中二级预防的作用 首次首次证实了他汀治疗可以逆转斑块证实了他汀治疗可以逆转斑块 证实证实了他汀一级预防中的重要意义了他汀一级预防中的重要意义 验证验证亚洲人群中瑞舒伐他汀亚洲人群中瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗治疗可真正可真正逆转斑块逆转斑块 2006SPARCL ASTEROID 2007JUPITER 2009COSMOS 他汀抗动脉粥样硬化的重要历程他汀抗动脉粥样硬化的重要历程 2011 SATURN 验证验证ASTEROID/COSMOS研究结果研究结果 他汀抗击动脉粥样硬化斑块的循证证据他汀抗击动脉粥样硬化斑块的循证证据 CV-1301-CR-0269 有效期至2014年1月 荟萃分析：荟萃分析：CIMT每增加每增加0.1mm，心肌梗死和卒中风险分别提高心肌梗死和卒中风险分别提高10%和和13%Lorenz MW,et al.Circulation 2007;115(4):45967.HR(95%CI)：1.10（1.08-1.13）HR(95%CI)：1.13（1.10-1.16）研究研究 社区中动脉粥样硬社区中动脉粥样硬化危险研究化危险研究(ARIC)心血管健康研究心血管健康研究(CHS)Rotterdam研究研究 马尔默饮食和癌症马尔默饮食和癌症研究亚组研究亚组(MDCS)颈动脉粥样硬化进颈动脉粥样硬化进展研究展研究(CAPS)总体总体 卒中卒中 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 IMT每每0.1mm差异的风险率差异的风险率(95%CI)心肌梗死心肌梗死 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 SANDS研究：积极研究：积极 vs.标准降压降脂标准降压降脂 对对2型糖尿病患者动粥病变的影响型糖尿病患者动粥病变的影响 随机、开放标签、盲终点研究（随机、开放标签、盲终点研究（2003年年4月月2007年年7月）月）JAMA.2008;299(14):1678-1689 入选患者（入选患者（n=499）:美国美国4个临床中心的美个临床中心的美洲印第安人洲印第安人 2型糖尿病，既往无型糖尿病，既往无CVD事件事件 年龄年龄40岁岁 积极降压、降脂治疗组积极降压、降脂治疗组(n=252):LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)SBP115mmHg 随机随机 标准降压、降脂治疗组标准降压、降脂治疗组(n=247):LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)SBP130mmHg 主要终点：以颈总动脉的主要终点：以颈总动脉的IMT评价动脉粥样硬化的进展评价动脉粥样硬化的进展 次要终点：其它颈部和心脏超声学指标和临床事件次要终点：其它颈部和心脏超声学指标和临床事件 SANDS研究：研究：积极降压、降脂治疗能逆转动粥病变积极降压、降脂治疗能逆转动粥病变 积极治疗组：最后积极治疗组：最后12个月平均个月平均LDL-C 1.9mmo/L(72mg/dL)，SBP 117mmHg 标准治疗组：最后标准治疗组：最后12个月平均个月平均LDL-C 2.7mmol/L(104mg/dL)，SBP 129mmHg JAMA.2008;299(14):1678-1689 进展进展 逆转逆转+0.038mm-0.012mm 标准降压、降脂组标准降压、降脂组 n=247 P0.001 积极降压、降脂积极降压、降脂 n=247 无症状的无症状的CHD患者患者(n=984)IMT最大值 1.23.5 mm 中度的高胆固醇血症 男性(年龄介于 45-70岁)女性(年龄介于 55-70岁)METEOR 研究设计研究设计 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg(n=702)安慰剂安慰剂(n=282)脂质 安全性 CIMT 安全性 脂质 安全性 CIMT 脂质脂质 安全性安全性 脂质 安全性 CIMT 安全性 CIMT 安全性 随访:周数:1 6 4 0 5 6 6 13 7 26 8 39 9 52 10 65 11 78 12 91 13 104 导入/符合标准 2 4 3 2 CIMT=颈动脉内膜中层厚度 Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 Crouse JR III,et al.JAMA 2007;297(12):1344-53.METEOR结果：结果：瑞舒伐他汀降瑞舒伐他汀降LDL-C治疗可显著延缓治疗可显著延缓CIMT增加增加 进展 消退 安慰剂;CIMT的变化(95%CI)瑞舒伐他汀 40 mg;CIMT的变化(95%C