糖-尿-病-与-麻-醉.ppt

糖糖 尿尿 病病 与与 麻麻 醉醉 四川大学华西医院麻醉科 糖尿病是一种常见的有遗传倾向的代谢性内分泌疾病。基本的病理生理变化主要为绝对或相对的胰岛素的分泌不足所致的糖、脂肪及蛋白质等代谢紊乱。其特点为血糖增高和糖尿。麻醉除应注意糖尿病及其合并症对麻醉带来的问题外，还应注意在手术前、中、后对糖尿病及其合并问题的处理。一、病因及病理生理变化：一、病因及病理生理变化：（一）原发性(型)，多为年幼患者，为胰岛素依赖型，其病因尚不清楚，可能与遗传因素有关。可能因胰岛纤维化及透明变性而使胰岛素分泌的量减少所致。（二）成年型糖尿病（型)，多为非胰岛素依赖型占多数，此类病人起病缓慢，血浆中胰岛素浓度接近正常，但在服用糖后刺激胰岛素分泌的反应迟钝，常于血糖上升后12小时才达高峰，因此血糖较高，而胰岛素的分泌也相对较高，但仍不能满足代谢上的需要。特别是因多食而肥胖的病员，易因胰岛细胞的负担过重，功能不全而发病。此等病人中肥胖为重要的诱因，约占60%以上。对糖的耐量减低，对胰岛素不敏感，其中一部分人有家族史。感染、多次妊娠、多食而少运动、精神刺激及环境因素等皆可成为此等病的诱发因素，使隐性糖尿病者由于胰岛素的需要量增加而明显化。老年患者将明显增高，老年退行性改变影响胰岛细胞功能。（三）少数糖尿病可继发于：1、胰源性疾病：由慢性胰腺炎或癌所引起，或由胰腺切除手术后引起。2、由于对抗胰岛素的各种内分泌过多所致：如垂体前叶机能亢进使促肾上腺皮质激素过多；或皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤均可导致血糖增高；或胰岛细胞分泌高糖素过多、即胰岛细胞瘤；或胎盘分泌的生长泌乳激素过多即妊娠期糖尿病。3、医源性：长期使用大剂量皮质激素治疗；或苯噻嗪类利尿剂引起的代谢紊乱导致血糖增高。（四）胰岛素为由胰岛素原（Proinsulin）分解而来，为其中所含的有33个氨基酸的“C”链（即联接肽）脱离后即成为具有活性作用的含有“A”及“B”链，共51个氨基酸的胰岛素。在一般生理条件下，约5%左右的血浆胰岛素是唯一能使血糖降低的内分泌物质，糖尿病人系由于相对或绝对的缺乏胰岛素而引起全身性糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质及水代谢紊乱，严重者可发生酮症酸中毒等并发症。（五）糖尿病人对代谢的影响有：1、糖代谢紊乱：（1）肝糖原合成减少，肝糖原分解增多，及糖原异生增多。（2）肌肉及脂肪等组织中葡萄糖利用减少。葡萄糖经过细胞膜进入肌肉及脂肪组织需要胰岛素的促进作用，糖尿病则使此作用减弱，而使糖的利用发生困难，致血糖增高。肌肉的糖酵解减弱及肌糖原合成减少，分解加速，故血糖浓度增高，但在增加运动或劳动后可促进糖的利用而使血糖下降。2、脂肪代谢紊乱：（1）由于糖酵解减弱，脂肪合成减少。（2）由于肝糖原制造及贮量减少，在脑垂体前叶及肾上腺皮质激素调节下，脂肪自脂肪库转移入肝脏，形成脂肪沉着及变性。（3）在能量不足的情况下，脂肪大量分解为甘油三脂及游离脂肪酸，糖尿病人因糖的酵解失常，而未能使之充分氧化，因而转化为大量酮体，故临床上可发生酮症酸中毒。（4）轻症病人可发生高胆固醇血症。3、蛋白质代谢紊乱：（1）由糖代谢不正常而能量来源不足，部分蛋白质氧化以供给能量。（2）蛋白质的合成代谢减弱，分解代谢亢进，有氮质负平衡，在较重的病人血中氨基酸及非蛋白氮浓度增高，尿中氮化物及有机酸增多，影响水及电解质平衡，发生脱水及酸中毒。（3）由于蛋白质代谢呈负平衡，小儿生长受阻，病人抵抗力减低，易发生脓性感染、结核、霉菌感染等，创口亦不易愈合。4、水、电解质代谢紊乱、酸硷失平衡。二、临床症状二、临床症状 糖尿病为一进行性疾病，发病较为缓慢，多数为中年以上病人，早期可无症状，进食后可有少量糖尿，空腹血糖尚可正常，但糖耐量减低，葡萄糖刺激胰岛素的反应已减弱。可先发现其他有关疾病如高血压、动脉硬化、或其他心血管疾病。有的为隐性糖尿病人，其糖耐量试验为阳性，空腹血糖可增高，但无临床症状。糖尿病人常有的症状如下：（一）多尿、烦渴多饮、多食：糖尿病使尿的渗透压增高，使肾小管的重吸收减少，尿量增多，次数多，夜尿多，一日总尿量常在23升以上，由于多尿脱水，病人感烦渴，饮水量也增多，糖大量自尿排出，未能充分利用。因血糖过高，刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，易有饥饿感，故吃得多。（二）疲乏、消瘦：因糖代谢失常，氮质负平衡、脱水、重症更有酮症酸中毒及电解质丧失，病人易疲乏、虚弱无力。中年以上轻型病人因多食而肥胖，但重症及幼年型则常消瘦严重，体重可下降数十斤，以致面容憔悴。（三）其他：可有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、便秘等。三、实验室检查三、实验室检查 （一）血糖：正常人空腹血糖为80120毫克%，餐后12小时可达140160毫克%。轻型病人空腹可以正常，餐后可超过160毫克，重型者可达200400毫克%，有的在600毫克%以上。（二）糖尿：尿糖浓度一般在0.55克%左右，最高可达15克%以上。肾的糖阈值为160180毫克%，正常人尿中无糖，但不少晚期病人由于肾小动脉硬化、肾小球毛细血管间硬化等病变，肾血流量减少，肾小球过滤率减低，而肾小管再吸收糖的功能相对尚好时，则血糖浓度虽高而无糖尿。反之，如肾小管再吸收糖的功能下降至120毫克/分（正常为250350毫克/分），即肾的糖阈值降低时，则血糖浓度虽在100毫克%左右仍可有糖尿，此多见于肾性糖尿。（三）血脂增高：未经控制的病人常伴有血脂浓度增高，各种脂肪成分均有增高，特别是甘油三脂、胆固醇及游离脂肪酸，甘油三脂可高于正常46倍，游离脂肪酸上升2倍以上，总胆固醇、磷脂、脂蛋白均明显增高，尤当有动脉硬化、心脏病及肾脏病变的糖尿病人脂质浓度上升更为明显，单纯糖尿病人升高较少。（四）血酮及酮尿：重症病人或有饮食失调、进高脂食物、或因感染、高热等进食很少，或因胰岛素供应不足等情况下，可有血酮增高，出现酮尿。（五）蛋白尿：一般少见，或偶有微量蛋白尿，当有肾脏病变时可有大量蛋白尿，有尿路感染时可有少量蛋白尿。（六）高比重尿：与糖尿的程度及蛋白尿的轻重有关，可达1.040以上，但可因入水量大，或肾功能减退而比重正常，或降至1.010以下。（七）电解质、酸硷度、二氧化碳结合力与非蛋白氮等变化在酮症酸中毒病人则甚明显。四、并发症四、并发症 （一）酮症酸中毒及昏迷：1、在糖尿病的基础上有严重感染常并发此病，另可因手术、麻醉及严重外伤等而可引起，严重腹泻、妊娠分娩、甲亢、饮食及胰岛素控制不佳等均可诱发此并发症。2、酮体为游离脂肪酸在肝内分解而来，若体内胰岛素不足则糖的代谢紊乱脂肪及蛋白质的分解加速，酮体大量产生，组织来不及氧化，肺及肾脏也来不及排出，血中酮体即会增高，因而导致酮症酸中毒。3、由于大量糖尿及酮尿而脱水；脂肪酸、酮酸增加，血液pH降低，蛋白质代谢增加亦使酸性增加，尿多使Na+、Cl 丧失增多，K+可自肾及呕吐物中丧失可使血钾减少；脱水使血容量减少，严重时使血压下降，肾脏亦可受影响；丙酮对中枢神经有毒性作用，加上脱水、酸中毒、循环衰竭等更加重对中枢神经的影响，大脑皮层受累时意识及精神可失常，可有倦怠、嗜睡、终可昏迷，血管舒缩中枢受累可血压下降，心率细速而弱，晚期则各种反射迟钝、甚至消失，可深昏迷。血糖多为300500毫克%，可高达1000毫克%以上，血酮定性为强阳性，严重者可达50毫克%以上。（二）感染：易合并化脓性感染，有时可致败血症，亦易感染结核，特别是肺结核，发病率较正常人高35倍，另亦易发生泌尿系统等感染。（三）心血管病变：约占糖尿病人死亡原因的70%以上。为动脉硬化及毛细血管基底膜增厚，易发生心肌梗塞。（四）肾脏病变：肾小球硬化症、肾小动脉硬化等。（五）其他还可并发神经病变及眼部病变等。五、麻醉、手术对血糖的影响五、麻醉、手术对血糖的影响 手术和麻醉期中，从广义上而言，不管什么麻醉剂或麻醉方法只要导致交感神经兴奋而致儿茶酚胺释放，即可使肝糖原及肌糖原分解速度增加，血糖上升。早在1946年以前即报告乙醚及氯仿可使血糖浓度明显升高。目前临床上应用较广的吸入麻醉剂，安氟醚及异氟醚只有很轻的使血糖增加的作用，笑气在无缺氧时对血糖浓度无影响，常用的静脉诱导药物如硫贲妥纳等对血糖无影响，其他镇痛剂和肌肉松弛剂也无明显的作用。全麻时的麻醉诱导亦可能对血糖产生影响，吸入麻醉剂的急速诱导或对青壮年人用静脉诱导时剂量不足出现燥动均可导致血糖明显升高。若能进行很平顺的诱导，并以对代谢影响很小的药物来维持麻醉则很少引起血糖的变化或仅很轻微的升高。控制性降压所用的神经节阻滞药物或其他降压药物的应用，可能部分或完全抑制交感神经系统，因此可使其对低血糖的自动反应被阻止，或可使低血糖的表现不能立即被认识出来而发生危险。低温使代谢普遍降低，由于葡萄糖的代谢降低，给糖多则易发生血糖升高，而在低温下注射胰岛素时，其作用较常温为强，使血糖下降的幅度较大，可能是由于肝糖元分解酶和胰岛素分解酶的活性减弱所致。由于低温使各种内分泌都受到抑制，皮质激素、肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌也均有减少，血内促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度也下降，垂体后叶功能也受到抑制，低温可使垂体、肾上腺系统对创伤的反应减弱，故由于麻醉对交感神经系统兴奋而致儿茶酚胺释放增加等作用使血糖上升的反应在低温下也受到一定程度的抑制。麻醉方法则以局部浸润、区域阻滞、神经阻滞或椎管内麻醉只要不引起低血压或对呼吸抑制则对糖尿病病人无任何明显的影响。全麻方面除选用对糖代谢影响小的麻醉剂外，要求应苏醒较快，对交感的刺激术中反应应轻，除非有特别的指征，不需要用产生对交感神经系统有阻滞作用的药，术中应进行有效的呼吸管理，因呼吸若有严重抑制使动脉血二氧化碳浓度明显增高将导致儿茶酚胺释放增多影响血糖水平。可用巴比妥类药物诱导，继以氨氟醚或异氟醚及肌肉松弛剂维持，则常较满意而影响较小，且清醒较快，使用静脉麻醉维持宜有足够的深度，避免麻醉过浅兴奋交感神经肾上腺系统。糖尿病人对手术的反应因人而异，术前的紧张、焦虑将使血糖增高，小手术和刺激较小的表浅四肢手术的影响较小，胸腹腔内刺激、创伤大、时间长的手术影响较大，术后的影响亦难以预知，若手术能将病灶清除，术后胰岛素的需要量可突然减少，可在数小时内出现低血糖。相反，术后有感染、呕吐等胰岛素的需要量可能增加。轻型病人术前用口服降低血糖的药物治疗者，少数病人可能术后需用胰岛素治疗，短期控制后再改用口服，但绝大多数病人术后多无大的变化。六、麻醉时对糖尿病人的管理六、麻醉时对糖尿病人的管理 糖尿病人若能对其有适当的准备，则能较好的耐受麻醉和手术。应尽可能做到使病人无酮症，血糖正常或仅稍有升高，若很安静，不紧张，才可减少儿茶酚胺释放的增加。术前适当应用麻醉前用药，消除病人对手术和麻醉的恐惧，减轻紧张焦虑情绪至为重要。术前若已用胰岛素基本控制，可按原每日定时定量给予，最好术前查尿糖，若为（-）不用，（+）则应给予4U的胰岛素；若为（+）用8U；（+）用20U的胰岛素。若查血糖可10mM给4U，每增加5mM多给4U的胰岛素；使尿糖维持在（+-）或（+）或血糖维持在10mM左右。术前禁食的病人，可将上述剂量的2/3于术前给予，而其余的1/3留在麻醉开始后给。若用乙醚麻醉，因乙醚促进肝糖分解和血糖增高，术前胰岛素剂量可再增加45U。采用局部麻醉、椎管内麻醉，氧化亚氮麻醉、静脉复合麻醉，一般术前不需另增加胰岛素剂量。术中根据输入葡萄糖的量，可以按每4克葡萄糖加1U胰岛素的比例加入溶液中静脉点滴，术中尚应根据糖尿病人病情严重程度对血糖和尿糖进行监测，术中血糖水平超过200mg%或有酮症酸中毒的病人，术中应根据血糖测定结果和对胰岛素的反应及时调整用量和与葡萄糖用量的比例关系，使血糖不致过高、过低或忽高忽低。最好能维持于术前较稳定的水平。术中、术后发生不明原因的低血压或麻醉后清醒延迟应想到有低血糖发生的可能性，应注意进一步检查。术前不需用胰岛素控制的糖尿病人，相对说来比较单纯、管理也较容易，手术当日可以不给胰岛素，术前及术中可以检查尿糖，或测血糖，若术前空腹血糖超过200mg%，术中给葡萄糖亦应按上述比例给以胰岛素。术后应常规查尿糖，若尿糖在（+）以上需查血