温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,汇文网负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。
网站客服:3074922707
诊治
进展
糖糖 尿尿 病病 诊治进展诊治进展 Diabetes Mellitus 糖尿病与临床各科的联系糖尿病与临床各科的联系 2011-12-12 糖尿病:现代生活的主要流行病糖尿病:现代生活的主要流行病 在未来在未来50年内,全球糖尿病年内,全球糖尿病的患病率将是现在的的患病率将是现在的2倍倍 在西方国家,在西方国家,2型糖尿病已成型糖尿病已成为主要的医疗保健负担,占为主要的医疗保健负担,占住院费用的住院费用的10。糖尿病在中国糖尿病在中国 目前1500万糖尿病 5000万2025年 1500万未诊断 患病率(香港8)儿童肥胖 概念:三 个 等 于 糖尿病等于高血糖 糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏 糖尿病等于心血管疾病 概念:新的发展 糖尿病 Diabetes Mellitus 糖胖病 Diabesity 糖脂病 Diabetes Mellipidus 严重性:三高三低 发病率高、致残率高、致死率高 知晓率低、治疗率低、达标率低 分型:四种类型 1 型 5%细胞破坏 2 型 90%胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特异型 23%继发性 妊娠期 2%妊娠中发生 糖尿病和生活方式糖尿病和生活方式 基因易感性基因易感性 糖尿病表现糖尿病表现 体力活动减少体力活动减少 食物来源增多食物来源增多 中心性肥胖中心性肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 B细胞功能不全细胞功能不全 高血压高血压 血脂异常血脂异常 2型糖尿病的发病机理 胰 岛 素 分 泌 减 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 脏 高 血 糖 症 葡 萄 糖 摄 取 减 少 肌 肉 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 胰 腺 线索:四大症状 1、无症状轻度高血糖 2、三多一少期 患病已5年 3、易发多种感染 4、以急、慢性并发症为首发表现 临床医生面临糖尿病的挑战(一)临床医生面临糖尿病的挑战(一)心内科心内科 2/3定律定律 呼吸科呼吸科 肺部感染肺部感染,肺结核肺结核 消化科消化科 糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫,肠病肠病 肾内科肾内科 糖尿病肾病糖尿病肾病,尿路感染尿路感染 血液科血液科 化疗后的高血糖化疗后的高血糖 神经科神经科 中风与应激性高血糖中风与应激性高血糖 临床医生面临糖尿病的挑战(二)临床医生面临糖尿病的挑战(二)外科外科 围手术期处理围手术期处理,假性腹痛假性腹痛,化脓性疥痛化脓性疥痛 妇产科妇产科 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病,霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 皮肤科皮肤科 真菌感染真菌感染,DM皮肤病变皮肤病变 眼科眼科 白内障白内障,糖网糖网,青光眼青光眼 口腔科口腔科 牙周病变牙周病变,脓肿脓肿 ICU 高血糖与死亡率相关高血糖与死亡率相关 筛查:高危人群 1、40岁以上 2、肥胖含高甘油三酯 3、有高血压、冠心病史 4、家族中有糖尿病史 5、生育过巨大胎儿的妇女 血糖:正常指标 空腹:3.55.5mmol/L 餐后:4.57.8mmol/L 诊断:四个步骤 确诊糖尿病 除外特异型 鉴别是1型还是2型 寻查并发症 确诊:三条标准 空腹血糖 7.0mmol/L 重复一次 餐后血糖 11.1mmol/L 重复一次 OGTT 2小时血糖11.1mmol/L 调节异常(IGR):糖尿病前期(prediabetes)空腹血糖异常(IFG):5.66.9mmol/L 糖耐量减低(IGT):OGTT 2h 血糖 7.811mmol/L 老年人空腹血糖5.5mmol/L 该行OGTT 简易OGTT:确诊糖尿病的金标准 禁食10小时,抽空腹血糖 清晨服75克葡萄糖水(200ml),515分钟饮完 喝完后2小时再抽静脉血查血糖 评估病情:HbA1c和FA 糖化血红蛋白(HbA1c)6%糖化白蛋白(果糖胺FA)280mol/L 识别:特异性糖尿病 临床特征:向心性肥胖、高血压、耳聋、母系遗传 用药病史:激素、利尿剂、避孕药 化验检查:基因诊断、线粒体基因突变、皮质醇 鉴别:1型 或 2型 年龄、起病、酮症、体重、胰岛素或C肽、谷氨酸脱羧酶抗体(1型阳性)寻查:糖尿病并发症 急性并发症:尿酮、血尿渗透压、乳酸 慢性并发症:视力、眼底、下肢动脉博 动、神经电生理、尿微量 蛋白、肌酐、尿素氮、心 电图、颈动脉超声 治疗:五大措施 糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 运动治疗 药物和胰岛素 星星之火 可以燎原-及早防治代谢综合征 危险因素和并发症 微血管病变 眼睛 肾脏 神经 大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变 足 高血糖 高血压 血脂异常 凝血功能障碍 吸烟 治疗:血糖目标水平 一般人群 70岁者 空腹血糖 4.46.0mmol/L 6.08.0mmol/L 餐后血糖 4.47.8mmol/L 8.010.0mmol/L 糖化血红蛋白 6.5%7.5%治疗:其他目标水平 血压 130/80mmHg 体重指数 25 总胆固醇 4.5mmol/L LDL-C 2.5mmol/L HDL-C 1.1mmol/L 在诊治糖尿病患者时自问的问题 Ask What should their ABC target numbers be?What actions should I take to reach their ABC target numbers?What are their ABC numbers?需要了解的ABC数据 Tests Target Cholesterol(LDL-C)At least once a year Below 6.5 Below 130/80 How Often?Below 2.5 At least twice a year A1C(glucose average)Blood Pressure At every visit ABCs 临床记录样稿 My C Target _Cholesterol(LDL)DateResultDateResultA1C(Glucose average)My A Target_Blood Pressure My B Target_DateResult饮食:“4+1”金字塔方案 支柱:粮、豆 400克 蔬菜 300克 奶及奶制品 200克 肉、禽、鱼、蛋 100克 适量:油、盐、糖 要求:多样化、均衡性、多纤维 运动:并非辅助治疗 强度:60%中等强度 运动时的脉率=170年龄 时机:进餐后1h,持续30分钟 频率:每周5次 项目:步行、乒乓、上下楼梯、游泳 糖尿病口服降糖药 胰岛素促分泌剂:磺酰脲类 非磺酰脲类 胰岛素增敏剂:双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)迅速吸收而近于完全地吸收;口服后2-3小时出现血药峰值;属短效磺酰脲类;主要在肝脏代谢,约95由胆汁排出;少量(约5%)由肾脏排泄;对肾功能较差者可应用;常用量每日30-90mg,分2-3次服用。格列齐特(Gliclazide,达美康)为中效磺酰脲类;欧洲广泛使用,我国亦应用多年;可促进第一时相胰岛素分泌;降糖作用较温和,较少引起低血脂;一般早晚餐前各服一次;在SU中,降低血小板聚集作用较明显;有报道可延缓视网膜病变的发展;30mg缓释剂型即将在国内上市。格列本脲(Glibenclamide,优降糖)为第二代磺酰脲类中第一个品种;全球及我国广泛应用、价廉;吸收较慢,半衰期较长,属长效SU;降血糖作用明显,尤其降空腹血糖效果较佳;低血糖发生率高,程度严重;格列吡嗪控片(Glipizide XL,瑞易宁)每餐后可有血胰岛素峰值出现;刺激胰岛素“按需分泌”;可增加胰岛素的敏感性;对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优。格列美脲(Glimepiride,亚莫利)与磺酰脲类受体结合位点和其他不同 与优降糖相比,降血糖作用快且持久,促胰岛素释放的作用更快;血浆半衰期9小时,每日用药一次即可 临床用于2型糖尿病,每日1mg;4mg;6mg,FBG,PBG,HbA1C皆明显改善;仅有轻度低血糖反应。瑞格列奈(Repaglinide,诺和龙)与36KDa蛋白特异性结合,为钾通道一部分,可使钾通道关闭;不进入细胞内,只使细胞内已合成的胰岛素释放出来;与高血糖协同使胰岛素释放;速效餐时血糖调节剂;作用较强,用量0.25,0.5,1,2,4mg。二甲双胍剂量效应研究二甲双胍剂量效应研究-2.5-2-1.5-1-0.50 500mg 1000mg 1500mg 2000mg 2500mg HbA1c(%)-1.2-2.0 HbA1c 的减少 研究结束时,与安慰剂相比的变化(p 270-300mg/dl,高血糖症状明显,采用胰岛素治疗,高血糖控制后,改用OHA;250mg/dl,高血糖症状不重者,用OHA中一种。适用OHA者:空腹及餐后血糖皆高,磺脲或二甲双胍;餐后高血糖为主者:糖苷酶抑制剂。口服降血糖药物的选择 可根据以下因素作出选择 患者肥胖或消瘦选药 肥胖患者选择二甲双胍类、a-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类;体重正常或消瘦患者选择胰岛素促分泌剂或胰岛素。口服降血糖药物的选择 可根据以下因素作出选择 患者肝肾功能选药 肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类 肾功能不全者可选择格列喹酮 肝肾功能均不全者选择胰岛素 2型糖尿病的药物联合治疗 磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素 诺和龙 a糖苷酶抑制剂 拜唐苹 倍欣 双胍类:迪化糖锭 格华止 噻唑烷二酮类:罗格列酮 吡格列酮 Diet,exercise and weight control Add:biguanide and/or a-glucosidase inhibitor Commence:insulin FAILURE FAILURE SUCCESS SUCCESS SUCCESS:maintenance of appropriate body wgt.and normoglycemia continuing treatment FAILURE Add:sulphonylurea SUCCESS 肥胖及超重的肥胖及超重的2型糖尿病患者型糖尿病患者 Diet,exercise and weight control 体重正常的体重正常的2型糖尿病患者型糖尿病患者 Add:sulphonylurea,biguanide or a-glucosidase inhibitor;alone or in combination Commence:insulin FAILURE FAILURE SUCCESS SUCCESS SUCCESS:maintenance of appropriate body wgt.and normoglycemia continuing treatment In对对DM的基本治疗益处:的基本治疗益处:BG良好代谢控制。良好代谢控制。高高BG的的 中毒作用,中毒作用,细胞负荷细胞负荷/减缓大、减缓大、小血管并发症发生率。小血管并发症发生率。维持儿童及青少年正常生长发育。维持儿童及青少年正常生长发育。急救,急救,DM的急症病死率。的急症病死率。In的治疗机理的治疗机理 抑制肝糖产生(HGP)/输出(HGO)(FBG)阻止肝糖产生 阻止肝糖分解 促进Glut4合成、位移(translocation)肌细胞 In介导的G 摄取/处置(糖原合成及糖氧化)。抑制脂解FFA KB(抗生酮)糖肝异生 LDLTG 合成 全面纠正DM代谢紊乱 In治疗亦改善In抵抗(IR)那些病人需要用胰岛素?1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人(胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组)2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况(见后)2型糖尿病使用胰岛素的适应症 急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期