神经调制技术在慢性疼痛中的应用.ppt

神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用 神经性疼痛神经性疼痛 神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛 周围神经性疼痛周围神经性疼痛 周围神经系统的周围神经系统的 原发病灶或损害原发病灶或损害 导致的疼痛导致的疼痛 中枢神经性疼痛中枢神经性疼痛 中枢神经系统中枢神经系统 的原发病灶或损害的原发病灶或损害 导致的疼痛导致的疼痛 周围周围 带状疱疹后神经痛 三叉神经痛 糖尿病性周围神经痛 手术后神经痛 创伤后神经痛 中枢中枢 中风后神经痛 疼痛特征疼痛特征 灼烧感 麻刺感 对针刺觉或温度觉的超敏反应 炎性疼痛 骨折后患肢痛 关节炎 术后内脏疼痛 疼痛特征疼痛特征 锐痛 搏动样跳痛 腰椎病 颈椎病 癌性疼痛 腕管综合症 疼痛特征疼痛特征 多种组合 混合性疼痛混合性疼痛 伤害性疼痛伤害性疼痛 和神经性疼和神经性疼 痛同时存在痛同时存在 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 神经系统原发病灶或损害神经系统原发病灶或损害 导致的疼痛导致的疼痛 (中枢和周围神经系统中枢和周围神经系统)伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 躯体组织受损躯体组织受损 导致的疼痛导致的疼痛 (肌肉、骨骼、皮肤、内脏肌肉、骨骼、皮肤、内脏)外周神经性疼痛：外周神经性疼痛：创伤创伤 手术、截肢手术、截肢 代谢紊乱代谢紊乱 糖尿病、尿毒症糖尿病、尿毒症 感染感染 带状疱疹、带状疱疹、HIVHIV 中毒中毒 化疗、饮酒化疗、饮酒 血管病血管病 SLESLE、结节性动脉炎、结节性动脉炎 营养障碍营养障碍 叶酸、维生素缺乏叶酸、维生素缺乏 肿瘤肿瘤 转移灶、浸润灶转移灶、浸润灶 中枢神经性疼痛：中枢神经性疼痛：卒中卒中 脊髓损害脊髓损害 MSMS 肿瘤肿瘤 创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存 常见疾病常见疾病 颈腰痛合并神经根病：颈腰痛合并神经根病：颈椎病颈椎病 腰椎病腰椎病 多发性神经根病多发性神经根病 癌痛癌痛:转移灶转移灶 浸润灶浸润灶 神经神经病理病理性疼痛性疼痛 自发性疼痛自发性疼痛 刺激诱发痛刺激诱发痛 机制机制 代谢代谢 外伤外伤 中毒中毒 缺血缺血 遗传遗传 卡压卡压 感染感染 免疫介导免疫介导 综合症综合症 症状症状 病理生理病理生理 病因病因 神经损伤神经损伤 不同疾病不同疾病导致导致的的NPNP机制可能相同机制可能相同 一种机制可以解释多种症状一种机制可以解释多种症状 不同病人的相同症状可能由不同机制引起不同病人的相同症状可能由不同机制引起 多种机制可在一个病人身上共存，或患者多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起不同时期的症状可由不同机制引起 NPNP是各种不同疾病的共同病理生理学结果是各种不同疾病的共同病理生理学结果 NPNP的病理生理学机制有待进一步研究的病理生理学机制有待进一步研究 针对机制治疗前景针对机制治疗前景 AA 纤维纤维 较粗，有髓鞘，传导速度快较粗，有髓鞘，传导速度快 对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应 AA 纤维纤维 较粗，有髓鞘，传导速度居中较粗，有髓鞘，传导速度居中 对伤害性刺激（锐痛）起反应对伤害性刺激（锐痛）起反应 C C 型纤维型纤维 较细，无髓鞘，传导速度慢较细，无髓鞘，传导速度慢 对伤害性刺激对伤害性刺激 (灼烧、酸痛灼烧、酸痛)起反应起反应 其中感觉异常由其中感觉异常由 AA ,AA 或或 C C 型纤维传导型纤维传导 外周：外周：细胞膜兴奋性增高细胞膜兴奋性增高 异常放电异常放电 外周高敏化外周高敏化 中枢中枢 细胞膜兴奋性增高细胞膜兴奋性增高 异常放电异常放电 Wind upWind up 中枢高敏化中枢高敏化 去神经性超敏感现象去神经性超敏感现象 抑制丢失抑制丢失 神经病理性疼痛在人群中大约占神经病理性疼痛在人群中大约占3%3%欧洲成年人大约欧洲成年人大约5 5个人中有个人中有1 1个有慢性疼痛个有慢性疼痛 。大约大约25%25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1 1型糖型糖尿病尿病54%54%，2 2型糖尿病型糖尿病45%45%。大约大约2525-50%50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。各种神经病理性疼痛的共性各种神经病理性疼痛的共性 11 搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛 电击痛 麻木 刺痛/刀割痛 射痛,闪痛 与刺激无关症状与刺激无关症状 -病人描述病人描述 与刺激有关与刺激有关,在检查期间引出在检查期间引出 自发性疼痛自发性疼痛 (休息尤其夜晚加休息尤其夜晚加重重)持续性灼痛持续性灼痛 间歇性刺痛间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等电击样、跳动样疼痛等 感觉异常感觉异常(paresthesias)(paresthesias)皮肤上无客观原因异常感觉皮肤上无客观原因异常感觉 感觉迟钝感觉迟钝(dysesthisias)(dysesthisias)在皮肤麻木区感到疼痛在皮肤麻木区感到疼痛 (很很难受难受)痛觉超敏痛觉超敏 (Allodynia)(Allodynia)对正常无痛刺激感到疼痛对正常无痛刺激感到疼痛 痛觉过敏痛觉过敏 (Hyperalgesia)(Hyperalgesia)对疼痛剌激反应增高或持久剧对疼痛剌激反应增高或持久剧痛痛 不同患者，以上特征有不同患者，以上特征有不同组合不同组合 神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛治疗 首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗 疼痛应强调综合治疗原则疼痛应强调综合治疗原则 首选无创（药物等）治疗首选无创（药物等）治疗 神经调制技术的应用神经调制技术的应用 循证医学证据循证医学证据 药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性 不同类型的不同类型的NPNP，药物疗效不尽相同，药物疗效不尽相同 必要时考虑联合用药。必要时考虑联合用药。NNT和和NNH 评价防治措施效果中常用的一对指标评价防治措施效果中常用的一对指标 NNT（Number Needed to Treat）：在事件属性为有利时，扣除对）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，防治一定数量的患防治一定数量的患者就会有者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果例得到有利的结果或避免不利的结果 举例：使一例患者疼痛减轻举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量，所需要治疗的患者数量 NNH（Number Needed to Harm）：在事件属性为不利时，扣除对）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，防治一定数量的患防治一定数量的患者就会有者就会有1例出现有害的结果例出现有害的结果 举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。NNT越小越好，越小越好，NNH是越大越好是越大越好 对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（风险比（LHH），即），即NNH/NNT，以综合评价防治措施给受试者带来，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，的受益与风险关系，LHH1时，利大于弊；反之，时，利大于弊；反之，LHH1时，弊大时，弊大于利于利 疼痛类型疼痛类型 A A级证据级证据 B B级证据级证据 C C级证据或较级证据或较A/BA/B级证据弱级证据弱/矛盾矛盾 痛性多神经病痛性多神经病（PPNPPN）加巴喷丁；阿片类；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲马多 拉莫三嗪 辣椒素，局部；卡马西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗剂；奥卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸 带状疱疹后神经带状疱疹后神经痛（痛（PHNPHN）加巴喷丁 阿片类 普瑞巴林 TCA 辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲马多；丙戊酸 NMDA拮抗剂 劳拉西泮 美西律 三叉神经痛（三叉神经痛（TNTN）卡马西平 奥卡西平 巴氯芬 拉莫三嗪 中枢性疼痛中枢性疼痛 大麻素类；加巴喷丁；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪 美西律 阿片类 丙戊酸 EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.1169.类型类型 一线推荐一线推荐 二线推荐二线推荐 痛性多神经病痛性多神经病 加巴喷丁 普瑞巴林 三环抗抑郁药 拉莫三嗪 阿片类 文拉法辛 度洛西汀 曲马多 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 加巴喷丁 普瑞巴林 局部用利多卡因 三环抗抑郁药 辣椒素 阿片类 曲马多 丙戊酸盐 三叉神经痛三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬 拉莫三嗪 中枢性疼痛中枢性疼痛 阿米替林 加巴喷丁 普加巴林 大麻素 拉莫三嗪 阿片类 EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.1169.一些新近受到关注的药物一些新近受到关注的药物 氟吡洛酚酯氟吡洛酚酯 前列地尔前列地尔 牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 草乌甲素草乌甲素 科达德隆科达德隆 常用的神经调制技术常用的神经调制技术 交感神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主为主 常用方法常用方法 SGBSGB 胸交感神经阻滞胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞局部痛点阻滞 脊神经阻滞脊神经阻滞 脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 颅神经阻滞颅神经阻滞 三叉神经阻滞三叉神经阻滞 舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞 迷走神经阻滞迷走神经阻滞 脊神经后根毁损脊神经后根毁损 脊髓丘脑外侧束毁损脊髓丘脑外侧束毁损 化学性：无水乙醇、酚甘油等 物理性：射频、冷冻、加压等 作用机理 神经保护机制 治病机制 临床应用 机理机理 激活内源性阿片肽镇痛激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛减轻慢性疼痛 终止继发性生理终止继发性生理/病理反应病理反应 仪器仪器 经皮电刺激仪经皮电刺激仪 机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系 作用：镇痛，解痉，戒毒作用：镇痛，解痉，戒毒 韩氏穴位刺激仪韩氏穴位刺激仪（HANS）主要机理：主要机理：刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”，也可刺在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门”激脊髓后根产生“闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路后索顺行性冲动的下行性抑制通路 蛛网膜下腔刺激蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激硬膜下刺激 硬膜外电刺激硬膜外电刺激 临床上多用临床上多用