神经系统的病情观察.ppt

神经系统的病情观察及护理 范永娟 一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因 脑梗塞 脑缺血缺氧 颅内出血 单纯性精神紊乱 其他 1脑梗塞 气栓、血栓，体外循环可造成微气栓和固体栓子 动脉粥样硬化尤其是主动脉和主动脉弓粥样硬化操作时小斑块脱落 瓣膜病抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱、紫绀型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。2.脑缺血缺氧 体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时间过长，均易发生脑缺血。一些特殊类型的手术，如成人主动脉瘤，婴幼儿主动脉弓中断等手术，术中需要深低温停循环，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧。3.颅内出血，跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，预后差。4.单纯性精神紊乱 术前病人对手术恐惧，思想负担重 术后的不良应激，手术的创伤、疼痛、失眠、焦虑、恐惧 在监护室中不能与家人会晤交谈、病人孤独感重，导致精神异常。5.其他原因 包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静脉回流不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。心脏外科术后神经系统并发症的临床表现 1.精神损害 出现沮丧、幻觉、躁动、定向功能障碍。记忆丧失、间歇性精神错乱 严重者可有抽搐 2.神经损伤 神志意识变化出现较早 双侧瞳孔不等大或变形 运动和感觉消失或偏瘫 病理反射阳性 抽搐、惊厥和高烧等症状。二、神经系统的病情观察 意识 瞳孔 生命体征及临床表现（一）意识的观察 意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括包括 觉醒状态觉醒状态：对外界及自身的认知状态：对外界及自身的认知状态 精神活动精神活动：思维、情感、记忆、意志等心理过程思维、情感、记忆、意志等心理过程 意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 意识障碍的临床表现 1.嗜睡嗜睡 2.意识模糊意识模糊 3.昏睡昏睡 4.昏迷昏迷 5.谵妄谵妄 最轻的意识障碍最轻的意识障碍 病理性倦睡病理性倦睡 可被唤醒可被唤醒 能正确回答问题能正确回答问题 停止刺激再入睡停止刺激再入睡 思维活动困难思维活动困难 言语不连贯言语不连贯 定向能力障碍定向能力障碍 强刺激可被唤醒强刺激可被唤醒 醒时答话模糊或答非所问醒时答话模糊或答非所问 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷（1 1）浅昏迷）浅昏迷 对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情 反射存在反射存在 眼球运动存在眼球运动存在（2 2）中度昏迷）中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激有防御反射对剧烈刺激有防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝 眼球运动消失眼球运动消失（3 3）深昏迷）深昏迷 对任何外界刺激均无反应对任何外界刺激均无反应 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 生理反射消失生理反射消失 眼球运动消失眼球运动消失 生命体征常有改变生命体征常有改变 检查项目 反 应 得 分 睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 针刺后睁眼 2 针刺无反应 1 语言反应 切题 5 不切题 4 含混不清（言语不清，但字意可辨)3 只有声叹 2 毫无反应 1 运动反应 遵嘱动作 6 针刺时有推开动作（定位动作）5 针刺时有躲避反应（肢体回缩）4 针刺时有肢体屈曲 3 针刺时有肢体伸直 2 针刺时毫无反应 1 表1 格拉斯哥昏迷评分表（成人用）评分及意义 被观察总分为被观察总分为315分，正常人为15分。获得反应所需的刺激越大，得分越低。15分正常；总分低于或等于7分者为昏迷，3分者为深度昏迷。低于3分：脑死亡。意识状态意识状态2 意识状态意识状态 语言刺语言刺激反应激反应 痛刺激痛刺激反应反应 生理反生理反应应 大小便大小便能否自能否自理理 配合配合检查检查 清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能 模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不有时不能能 部分部分能能 浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 正常正常 不能不能 不能不能 昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能 深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能 特别注意特别注意 由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；体活动等，均示病情好转；由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。注意中间清醒期。注意中间清醒期。精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉 躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱 5.5.谵妄谵妄 以以兴奋性增高兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态为特征的高级神经活动急性失调状态 概念概念 表现表现 意义意义 急性感染发热期急性感染发热期 急性酒精中毒急性酒精中毒 某些药物（如：颠茄类）中毒等某些药物（如：颠茄类）中毒等 护士应了解护士应了解 有无意识障碍；有无意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的程度；意识障碍的变化。意识障碍的变化。（二）瞳孔的观察 瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对掌握颅内疾病的骤变有重要的意义,能及时了解病情,为尽早救治创造有利条件。瞳孔观察一是观察大小,二是观察对光反射,而要观察这两方面情况,就必须要了解瞳孔的神经支配 瞳孔瞳孔 瞳孔的评估要点：瞳孔的评估要点：评估时先在自然光下观察瞳孔的大评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状小、形状 评估瞳孔的直接光反应和间接光反评估瞳孔的直接光反应和间接光反应应 光反应迟钝或消失有临床意义，应光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断结合其他症状和体征，来做出判断 颅脑损伤病人：如双侧瞳孔大小正常,对光反射灵敏者,表示病情相对较轻而稳定,多数预后良好。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝晚期,临终前征兆。呼吸呼吸 频率：频率：安静状态。成人安静状态。成人16-20次次分，大于分，大于24次次分分，小，小于于10次次分分。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。初期可减慢。节律节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。幅度：幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。浅，呼吸困难时三凹征。方式：方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。呼吸呼吸 脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。吸。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。疾病、脑循环障碍和中毒等患者。呼吸呼吸 潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。式呼吸。见于颅内压增高病人见于颅内压增高病人.血压血压 伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。疝早期。当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。减速不规则，提示脑干功能衰竭。脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理 脑梗塞脑梗塞 患者美国心脏协会收缩压患者美国心脏协会收缩压220mmHg,舒张压舒张压130mmHg，才降压。，才降压。欧洲卒中促进会：收缩压欧洲卒中促进会：收缩压240mmHg，舒张压，舒张压 130mmHg，才降压。，才降压。急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中24-48h收缩压收缩压180-230mmHg，舒张，舒张压压105-140mmHg不进行降压治疗。不进行降压治疗。中国：收缩压中国：收缩压 180mmHg，舒张压，舒张压 105mmHg，降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。脑出血脑出血 脑挫伤脑挫伤 脑梗塞脑梗塞 脑水肿脑水肿 颅内压颅内压 血压血压 颅内压颅内压 颅内压（颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力产生的压力 正常颅内压成人在正常颅内压成人在80-180mmH2O 儿童：儿童：50-100mmH2O 颅内压的组成：颅内压的组成：脑组织脑组织、脑脊液脑脊液、脑血流脑血流 颅内压的主要缓冲力量为颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流。脑脊液和脑血流。脑脊液（脑脊液（400-500ML日日）当颅内容量增加超过颅腔容量的当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就可产生颅内压增高就可产生颅内压增高 颅内压增高颅内压增高 颅内压增高的因素颅内压增高的因素 脑体积增加脑体积增加：脑组织水肿脑组织水肿是最常见的原因是最常见的原因 颅内血流增加颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张脑血管扩张 脑脊液增多脑脊液增多：脑脊液生成增多（可因肿：脑脊液生成增多（可因肿瘤引起）瘤引起）脑脊液回流受阻脑脊液回流受阻 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 颅内占位性病变颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿：肿瘤、血肿、脑脓肿 体温体温 神经外科常见发热类型：神经外科常见发热类型：中枢性高热：体温常骤然升起，高达中枢性高热：体温常骤然升起，高达410C，甚至甚至420C，且无炎症及中毒表现，解热剂无，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物理降温理降温 不规则热：颅脑术后体温正常后不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。或伤口感染。体温超过体温超过41410 0C C称称为超高热为超高热，若不若不及时抢救及时抢救，常于常于数小时内死亡数小时内死亡 只要正确认识只要正确认识，不会因体温异常不会因体温异常造成严重后果造成严重后果 特别注意 体位体位 一般抬高床头一般抬高床头15度，以利颅内静脉度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高抬高15度，维持到脑脊液漏停止后度，维持到脑脊液漏停止后天，其目的是借重力使脑组织贴近天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；腰穿后体位腰穿后体位;肢体运动和锥体束征肢体运动和锥体束征 肌力分级：肌力分级：0-级级 神志