神经系统用药分析.ppt

第八章第八章 神经系统疾病和精神障碍神经系统疾病和精神障碍 福建医科大学附属第一医院药学部福建医科大学附属第一医院药学部 王航王航 2012.72012.7 神经系统疾病神经系统疾病 面神经炎面神经炎 脑卒中脑卒中 癫痫癫痫 偏头痛偏头痛 3 面神经炎面神经炎 面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。神经非特异性炎症所致周围性面瘫。治疗原则治疗原则 改善局部血液改善局部血液 减轻面神经水肿减轻面神经水肿 缓解神经受压缓解神经受压 促进神经功能恢复促进神经功能恢复 4 药物治疗药物治疗 1.1.糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松地塞米松 1010-20mg 20mg 静滴静滴7 7-1010天，天，泼尼松泼尼松 2020-40mg/d40mg/d，逐渐减量。，逐渐减量。2.B2.B族维生素族维生素 维生素维生素B1 100mg/dB1 100mg/d、维生素、维生素B12 B12 0.5mg/d0.5mg/d等。等。3.3.抗病毒抗病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 0.2g0.2g口服，每天口服，每天5 5次。次。4.4.一般治疗一般治疗 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 氯霉素眼药水氯霉素眼药水 脑卒中脑卒中 流行病学研究表明,中国每年有150万200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116219)10万人口,年脑卒中死亡率为(58142)10万人口。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 2011 AHAASA卒中或TIA患者卒中预防指南 脑卒中分类脑卒中分类 60-70%30-40%脑出血 蛛网膜下腔出血 出血性 脑血栓 脑栓塞 短暂脑缺血发作 脑梗塞 缺 血 性 7 脑梗塞脑梗塞 脑血栓形成是最常见的类型。脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的是在各种原因引起的血管壁病变血管壁病变基础基础上，脑动脉主干或分支动脉管上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征。脑栓塞是指各种脑栓塞是指各种栓子栓子随血流进入颅随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的障碍，约占脑梗死的15%15%-20%20%。短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶无责任病灶。约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。9 脑梗塞和脑梗塞和TIA急性期药物治疗急性期药物治疗 1.1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症 血压血压:收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中24 h后开始恢复使用。发病发病24h后开始降压（美国后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（）有无高血压均获益（IIa B）血糖：血糖：血糖超过血糖超过11.1 mmolL时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。发热发热 上消化道出血上消化道出血 脑梗塞急性期药物治疗脑梗塞急性期药物治疗 2.2.减轻脑水肿、降低颅内压。减轻脑水肿、降低颅内压。可使用甘露醇静可使用甘露醇静脉滴注脉滴注(C)；必要时甘油果糖或呋塞米等；必要时甘油果糖或呋塞米等(B)3.3.溶栓治疗溶栓治疗 尿激酶尿激酶6h(IIB)6h(IIB)、重组组织型纤溶、重组组织型纤溶酶原激活物酶原激活物3h(IA)3h(IA)等。等。4.4.抗血小板药抗血小板药 未溶栓者尽早（溶栓者未溶栓者尽早（溶栓者24h24h内）内）阿司匹林阿司匹林 150150-300mg/d(IA)300mg/d(IA)、氯吡格雷、氯吡格雷 (IIIC)(IIIC)脑梗塞急性期药物治疗脑梗塞急性期药物治疗 5.5.降纤治疗降纤治疗 适用于适用于对不适合溶栓的高纤维蛋白对不适合溶栓的高纤维蛋白血症者血症者(B)。巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU10BU，之后隔日，之后隔日5BU5BU，静脉注射，共用，静脉注射，共用3 3次。次。6.6.抗凝治疗抗凝治疗 不推荐使用不推荐使用(IA)(IA)7.7.扩容治疗。扩容治疗。低血压或脑血流低灌注考虑使用低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB)(IIB)12 脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防 1.1.控制和去除危险因素控制和去除危险因素 高血压（高血压（IAIA）降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到14090 mmHg,理想理想应达到应达到13080 mmHg(B)。降压治疗的益处。降压治疗的益处主要来自于降压本身主要来自于降压本身(级推荐级推荐,A级证据级证据)。CCB、ACEI、ARB 糖尿病（糖尿病（IAIA）靶目标为靶目标为HbA1c40%（50%）(A)。15 脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防 抗血小板药物抗血小板药物：非心源性：非心源性 阿司匹林阿司匹林 150150-300mg/d300mg/d、氯、氯吡格雷吡格雷75mg/d 75mg/d(A)。抗凝药抗凝药：低分子肝素、华法林等。：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量华法林初始剂量4.54.5-6.06.0?mgmg，3 3天后根据凝血时间调整天后根据凝血时间调整剂量使剂量使INRINR值达值达2 2-3 3。对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持是维持INR在在23(A)。对于不能接受抗凝治。对于不能接受抗凝治疗的患者疗的患者,推荐使用抗血小板治疗推荐使用抗血小板治疗(A)。16 脑出血脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICHICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。2005中国脑卒中防治指南 2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南 17 药物治疗药物治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。亡率、残疾率和减少复发。1.1.一般支持治疗一般支持治疗 保持安静，保持安静，卧床休息卧床休息，维持生命体征，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。静剂。2.2.控制脑水肿，降低颅内压。控制脑水肿，降低颅内压。控制血压（控制血压（II C）1.SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续静持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。次。2.SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.3.SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且无颅且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压物温和降压(如可降压至如可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg)，监测血压，监测血压，15min/次。次。19 4.4.止血药物止血药物 6 6-氨基已酸、氨甲苯酸等。氨基已酸、氨甲苯酸等。5.5.防治并发症防治并发症 （1 1）感染）感染 （2 2）应激性溃疡）应激性溃疡 （3 3）抗利尿激素分泌异常综合征）抗利尿激素分泌异常综合征 （4 4）脑耗盐综合征）脑耗盐综合征 （5 5）癫痫发作）癫痫发作 （6 6）中枢性高热）中枢性高热 （7 7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 （8 8）对症治疗。）对症治疗。20 偏头痛偏头痛 偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间发作一次持续时间4 4-7272小时。小时。WHO发布的发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)进行排列进行排列,偏头痛位列前偏头痛位列前20位位,并将严重并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。肢瘫痪和严重精神病。20112011年中国偏头痛诊断治疗指南年中国偏头痛诊断治疗指南 21 药物治疗药物治疗 1.1.一般治疗一般治疗 生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。直接晒太阳等。2.2.发作期治疗发作期治疗 早期使用早期使用 轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300300-1000mg1000mg）对乙酰）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200200-800mg800mg）等；）等；中重度：麦角类中重度：麦角类5 5-HT1HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。因等。3.3.预防用药预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔 22 癫痫癫痫 一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。精神、植物神经功能异常。2005中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南 23 临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。样临床表现症状。反复多次反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。不容乐观的的现状 我国活动性癫痫患病率为4.6，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理治疗。许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑 癫痫类型癫痫类型:根据发作的起始症状及脑电图（根据发作的起始症状及脑电图（EEG）改变）改变 提示“大脑半球某部分神经元首先受累”提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则